FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER
Nama Mahasiswa:
Agung Ganjar Kurniawan Tanda Tangan
Nim : 112015210
....................
|
Dr. Pembimbing / Penguji:
dr. Suzanna Ndraha SpPD KGEH FINASIM
|
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.
L
|
Jenis Kelamin : Wanita
|
Tempat /tanggal lahir : Bogor/
06 – 11 – 1982
|
Suku Bangsa : Sunda
|
Status Perkawinan : Sudah Menikah
|
Agama : Islam
|
Pekerjaan : Pegawai
Negeri Sipil
|
Pendidikan : S1
|
Alamat : Perm Alam Kencana Regency, Blok A-1
No. 4A RT 004/004, Cibinong
|
Masuk RS: 6 Maret 2016
|
ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, Tanggal 6 April 2016, Jam 09.15
WIB
Keluhan utama
Demam sejak 5 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien bernama Ny. L datang dengan keluhan demam tinggi sejak 5
hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan menggigil serta hilang timbul dan meningkat dari sore hingga malam hari. Adanya
gejala lain seperti batuk, pilek disangkal. Os mengatakan tidak ada perdarahan
gusi atau mimisan dan tidak terdapat nyeri ulu hati. Os mengatakan minum
obat-obatan yang dibeli di warung sekitar tempat tinggal untuk meredakan
demamnya tersebut.
Empat hari sebelum masuk rumah sakit, Os merasakan demamnya tidak reda dan
keluhan ditambah mual, lemas dan disertai badan pegal terutama di bagian
otot-otot seperti bahu dan paha. Os minum obat-obatan untuk meredakan demamnya
namun tetap tidak turun dan merasa semakin lemas.
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, gejala nya masih tetap ada dan tidak
ada perbaikan. Dua hari sebelum masuk rumah sakit Os merasa gejalanya semakin
bertambah parah. Os mengatakan lidahnya terasa pahit sehingga nafsu makannya
berkurang dan sempat muntah.
Semenjak
1 hari SMRS, suami Os mengatakan jika Os semakin pucat. Keluhan pucat masih
disertai dengan demam, mual, lemas, nafsu makan yang sedikit. Riwayat batuk berdahak lama
dan berdarah disangkal pasien, begitu juga dengan keringat malam dan penurunan
berat badan drastis. Os juga mengatakan
tidak ada keluhan BAB hitam, berdarah atau seperti dempul.
Os juga
mengatakan tidak ada riwayat kencing manis, darah tinggi dan alergi. Os
mengatakan tidak ada riwayat bepergian jauh. Saat ini Os tinggal didaerah
kota berpenduduk cukup padat. Os tidak pernah mengalami seperti ini sebelumnya, di dalam keluarga atau pun disekitar lingkungan tidak ada yang sakit
seperti dirinya. Os mengaku dirinya juga sering jajan makanan di sekitar tempat
kerjanya. Os tidak pernah merokok ataupun mengkonsumsi alkohol.
Penyakit Dahulu
(+) Cacar Air (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Gastritis (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-)
Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(+) Influenza (-)
Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-)
Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam
Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan
Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Batu Empedu (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis lain-lain : (-) Operasi
(-)
Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan
|
Umur
(tahun)
|
Jenis
Kelamin
|
Keadaan
Kesehatan
|
Penyebab
Meninggal
|
Kakek
|
80
|
Laki-laki
|
Meninggal
|
Tidak diketahui
|
Nenek
|
89
|
Perempuan
|
Meninggal
|
Tidak diketahui
|
Ayah
|
54
|
Laki-laki
|
Sehat
|
-
|
Ibu
|
50
|
Perempuan
|
Sehat
|
-
|
Suami
|
36
|
Laki-laki
|
Sehat
|
-
|
Anak-anak
|
8
5
|
Laki-laki
Laki-laki
|
Sehat
Sehat
|
-
-
|
Adakah
Kerabat yang Menderita:
Penyakit
|
Ya
|
Tidak
|
Hubungan
|
Alergi
|
-
|
ü
|
|
Asma
|
-
|
ü
|
|
Tuberkulosis
|
-
|
ü
|
|
Arthritis
|
-
|
ü
|
|
Rematisme
|
-
|
ü
|
|
Hipertensi
|
-
|
ü
|
|
Jantung
|
-
|
ü
|
|
Ginjal
|
-
|
ü
|
|
Lambung
|
-
|
ü
|
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-)
Sianosis
(-)
Petechie (-) Lain-lain
Kepala
(-) Trauma (+)
Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman
penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(- ) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir (+) Lidah Kotor
(-) Gusi (+) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan
suara
Leher
(-) Benjolan
(-) Nyeri leher
Dada (Jantung / Paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen (Lambung / Usus)
(-) Rasa kembung (-) Wasir
(+) Mual (-) Mencret
(+) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(-) Nyeri perut (-)
Benjolan
(-) Perut membesar
Saluran
Kemih / Alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguria (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-)
Penyakit Prostat
Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Lain-lain
Saraf
dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo / hiper – esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (“Tick”)
(-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-)
Bengkak (-) Deformitas (-)
Petechie
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis (+) Pegal
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 60 kg
Berat tertinggi (Kg) :
Tidak diketahui
Berat badan sekarang (Kg) : 59 kg
RIWAYAT HIDUP
Riwayat
Kelahiran
Tempat Lahir : (-) Di rumah (+) Rumah Bersalin (-) RS Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (
) lain - lain
Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+)
Campak (+) DPT (+) Polio (+)
Tetanus
Riwayat
Makanan
Frekuensi / Hari : 2 - 3 kali
Jumlah / Hari : satu piring nasi
Variasi / Hari : tempe, tahu, daging nasi,
sayuran
Nafsu makan saat ini :
menurun
Pendidikan
(+) SD (+) SLTP (+) SLTA (-
) Sekolah Kejuruan ( -) Akademi
(+)
Universitas (-) Kursus
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : kompos mentis
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 60 kg
Indeks Massa Tubuh :
20,76
Tekanan Darah :
120/80 mmHg
Nadi :
98 kali/ menit
Suhu :
39,2 °C
Pernafasaan :
20 kali/menit, torako-abdominal
Keadaan gizi :
Cukup
Sianosis :
Tidak ada
Udema umum :
Tidak ada
Habitus :
Atletikus
Cara berjalan : Normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Wajar
Alam Perasaan : Biasa
Proses Pikir : Wajar
Kulit
Warna :
Sawo matang Efloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut :
Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Sedikit terlihat
Suhu Raba :
Febris Lembab/Kering : Kering
Keringat :
Tidak ada Turgor :
Tidak menurun
Ikterus :
Tidak ada Lapisan Lemak : Sedang
Oedem :
Tidak ada Lain-lain : Tidak
ada
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba
Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak
: Tidak teraba
Lipat paha : Tidak teraba
Kepala
Ekspresi wajah :
Biasa Simetri
muka : Simetris
Rambut :
Hitam Pembuluh
darah temporal: Teraba pulsasi
Mata
Exophthalmus : Tidak ada Enopthalmus : Tidak ada
Kelopak : Normal Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak anemis Visus : Normal
Sklera : Sklera tdk ikterik Gerakan mata : Normal
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan
bola mata : Normal
Nystagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli : Tidak Selaput pendengaran : Intak
Lubang : Normal Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada
Mulut
Bibir
: Pucat, sedikit kering Tonsil :
T1-T1, tenang
Langit-langit : Tidak hiperemis Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Teratur Trismus : Tidak ada
Faring
: Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal
Lidah : Kotor, tertutup selaput putih
Leher
Tekanan vena Jugularis
(JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar
Deviasi trakea : Tidak ada
Dada
Bentuk :
Simetris
Pembuluh darah : Tidak tampak
Buah dada :
Normal, Simetris
Paru-paru
Depan
|
Belakang
|
||
Inspeksi
|
Kanan
|
Simetris saat statis dan dinamis
|
Simetris saat statis dan dinamis
|
Kiri
|
simetris saat statis dan dinamis
|
simetris saat statis dan dinamis
|
|
Palpasi
|
Kanan
|
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri
tekan (-)
|
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri
tekan (-)
|
Kiri
|
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri
tekan (-)
|
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri
tekan (-)
|
|
Perkusi
|
Kanan
|
Sonor di seluruh lapang paru
|
Sonor di seluruh lapang paru
|
Kiri
|
Sonor di seluruh lapang paru
|
Sonor di seluruh lapang paru
|
|
Auskultasi
|
Kanan
|
Suara
nafas vesikuler
Wheezing
(-) ronki (-)
|
Suara
nafas vesikuler
Wheezing
(-) ronki (-)
|
Kiri
|
Suara
nafas vesikuler
Wheezing
(-) ronki (-)
|
Suara
nafas vesikuler
Wheezing
(-) ronki (-)
|
|
Jantung
Inspeksi
|
Ictus cordis tidak terlihat pada ICS 5
|
Palpasi
|
Ictus
cordis teraba kuat angkat dan reguler pada ICS 5 garis midclavicularis kiri
|
Perkusi
|
Batas atas: ICS II linea sternal kiri
Batas pinggang: ICS III linea parasternal kiri
Batas kanan: ICS 4 linea sternal kanan
Batas
kiri: ICS V 2 cm lateral linea midclavicula kiri
|
Auskultasi
|
BJ 1 2
murni reguler
Murmur (-) gallop (-)
|
Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Perut
Inspeksi :
mendatar, caput medusa (-), pembuluh darah (-),
spider
nevi (-), dilatasi vena (-), smilling umbilikus (-)
Palpasi : dinding perut tidak distensi, tidak ada massa, tidak ada
benjolan, nyeri tekan epigastrium (-)
Hati :
tidak teraba
Limpa :
tidak teraba
Ginjal :
ballotement (-), nyeri ketuk CVA (-)
Lain-lain :
tidak ada
Perkusi :
timpani shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi :
normoperistaltik
Refleks dinding perut : baik
Alat Kelamin
Perempuan
Genitalia eksterna normal
Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : tidak ada kelainan tidak
ada kelainan
Gerakan: aktif aktif
Kekuatan: +4 +4
Lain-lain: palmar eritem (-) palmar
eritem (-)
flapping tremor (-) flapping tremor (-)
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak
ada tidak ada
Otot : normotonus, eutrofi normotonus, eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +3 +3
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain : tidak ada tidak ada
Refleks
Kanan
|
Kiri
|
|
Refleks tendon
|
+
|
+
|
Bisep
|
+
|
+
|
Trisep
|
+
|
+
|
Patella
|
+
|
+
|
Achilles
|
+
|
+
|
Kremaster
|
-
|
-
|
Refleks kulit
|
+
|
+
|
Refleks patologis
|
-
|
-
|
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Tanggal 6 April 2016, Jam 11.15 WIB
Pemeriksaan darah rutin: Hb : 11.9 g/dL
Ht : 36 %
Leukosit :
2.300 /uL
Trombosit
: 92.000 /uL
Imunoserologi
Tubex
T : 4 (Low Positif)
Tes
Widal : S. Typhi – O + 1/160
S. Typhi – H + 1/160
S. Paratyphi A – O ---
S. Paratyphi B – O + 1/160
S. Paratyphi C – O ---
S. Paratyphi A – H + 1/80
S. Paratyphi B – H + 1/160
S. Paratyphi C – H ---
RINGKASAN
Wanita 34 tahun datang keluhan utama demam tinggi sejak 5 hari SMRS. Demam
disertai menggigil, hilang timbul dan meningkat terutama pada malam hari. Empat
hari SMRS merasakan mual, lemas dan badan pegal terutama otot bahu dan paha.
Dua hari SMRS lidah terasa pahit, nafsu makan dan muntah.
Pemeriksaan Fisik : keadaan umum tampak sakit sedang dan kesadaran kompos
mentis, TD 120/90 mmHg, FN 98 kali/ menit, FP 20 kali/menit, S 39,2 °C, ptekie (+).
Pemeriksaan Laboratorium : Hb 11,9 g/dL; Ht 36%; Leukosit 2300/uL; Trombosit: 92.000/uL, Tubex T +.
DAFTAR MASALAH
1. Demam Tifoid
PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA
- Demam Tifoid
Demam tifoid
pada pasien ini dipikirkan berdasarkan keluhan demamnya yang hilang timbul meningkat terutama pada malam hari disertai
menggigil. Pasien juga mengeluh mual, muntah.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan
tampak sakit sedang, S 39,2°C, FN 98 kali/menit, lidah kotor
tertutup selaput putih.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan
Tubex T menunjukkan nilai 4 , Leukosit 2300/uL.
Rencana Diagnostik :
1. Kontrol dan monitor tanda –
tanda Vital.
2. Periksa darah rutin setiap hari untuk
memantau perkembangan penyakit
3. Pemeriksaan kultur gaal untuk
memastikan diagnosis kerja demam tifoid
4. Pemeriksaan darah samar feses
untuk mengetahui adanya kuman pada feses
5. Pemeriksaan sedian hapus darah tebal dan tipis untuk mendeteksi adanya
plasmodium pada malaria. Untuk menyingkirkan dd/malaria
Rencana Pengelolaan:
·
Infus Intravena Ringer Laktat 500 cc
·
Ceftriaxon 2g perhari sampai 7 hari
·
Metokloporamid 3 x 10mg untuk menghilangkan mual
·
Paracetamol 3 x 500mg selama 5 hari untuk menurunkan demam
Rencana Edukasi:
·
Tirah baring
·
Rawat inap
·
Diet makanan lunak, tinggi kalori dan tinggi protein
·
Minum air putih minimal 2 liter
sehari
·
Jaga hygiene makanan, minuman dan perorangan.
·
Mobilisasi pasien harus dilakukan secara bertahap sesuai dengan pulihnya
kondisi pasien.
KESIMPULAN
Wanita 34 tahun dengan demam
tifoid yang ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang.
Tujuan utama perawatan adalah dengan menjaga balans cairan melalui infus serta
memberi antibiotik untuk mengeliminasi bakteri yang menjadi penyebab infkesi
tifoid mengatasi demam untuk memperbaiki gejala klinisnya sehingga di rawat
inap.
Prognosis
ad vitam
: dubia ad bonam
ad
functionam : dubia ad bonam
ad
sanationam : dubia ad bonam
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 7 maret 2014 pk.10.00
S Demam sudah
mulai berkurang, namun masih merasa lemas, sedikit mual, nafsu makan masih sedikit.
O PF: TD
120/80 mmHg, suhu 38.2° C, RR 19x/menit,
FN 85x/menit, leukosit 4800 uL.
A Keluhan
sudah sedikit teratasi, nafsu makan belum membaik, gejala demam tifoid belum
teratasi sepenuhnya.
P Terapi
dilanjutkan, edukasi pasien dan keluarga tentang perkembangan penyakitnya.
