Pterygium Case

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU KESEHATAN MATA

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

I. IDENTITAS PASIEN

Nama                                       : Tn. N

Umur                                       : 54 tahun

Agama                                     : Islam

Pekerjaan                                 : Petani

Alamat                                    : Nawungan I Imogiri, Bantul

Tanggal Pemeriksaan              : 26 September 2017

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis tanggal           : 26 September 2017, di bangsal Nakula 1

Keluhan Utama                       : Mata kanan dan kiri ada selaput kemerahan sejak 4 tahun lalu.

Keluhan Tambahan                 : Adanya rasa mengganjal pada mata kanan dan kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang

            Sejak 4 tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh adanya selaput kemerahan pada mata kanan dan kiri. Selaput awalnya hanya tumbuh di mata kiri saja namun tak lama kemudian pada mata sebelah kanan juga terdapat selaput. Pada awalnya, pasien mengatakan mata nampak merah seperti urat-urat, lama kelamaan membentuk selaput. Munculnya selaput ini hanya di mata kanan dan kiri dekat hidung (tidak mengenai bagian hitam mata). Pasien mengeluh penglihatan menjadi kabur jika melihat jarak jauh dan untuk membaca menjadi kurang jelas.

            Sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit, selaput yang tumbuh semakin menjalar menuju ke bagian hitam mata pasien. Pasien juga mengeluh ada rasa mengganjal pada mata kanan dan kiri. Keluhan mata merah dirasakan setiap bangun tidur. Pasien tidak ada keluhan gatal, nyeri maupun bengkak pada mata. Pasien juga tidak ada keluhan keluarnya kotoran mata. Gangguan penglihatan menjadi berbayang atau berkabut disangkal oleh pasien. Tidak ada keterbatasan gerak bola mata. Pasien tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Pasien adalah seorang buruh tani yang banyak bekerja dibawah sinar matahari dan sering kelilipan debu yang terbawa angin. Tidak ada riwayat penggunaan kacamata ataupun kontak lens. Keadaan ini belum pernah diobati sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

-    Hipertensi                                            : Tidak Ada

-    Kencing Manis                                    : Tidak Ada

-    Asma                                                   : Tidak Ada

-    Alergi Obat                                         : Tidak Ada

-    Riwayat penggunaan kacamata          : Tidak Ada

-    Riwayat operasi mata                          : Tidak Ada

-    Riwayat trauma mata                          : Tidak Ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita diabetes, hipertensi, asma maupun alergi. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti yang dikeluhkan oleh pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum                      : Tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis

Tanda Vital                             : TD 120/80 mmHg, HR: 76x/menit, RR: 20x/menit,T: 36,5^o C

Kepala                                     : Normosefali, racoon eyes (-)

Mulut                                      : Bibir tidak kering, sianosis (-), atrofi papil (-)

THT                                         : Normotia, deviasi septum nasi (-), rinorea (-), T1-T1 tenang

Thoraks, Jantung                     : Bentuk normal, BJ I & II murni reguler,murmur (-), gallop (-)

               Paru                          : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen                                : Bentuk datar, supel, BU (+) normoperistaltik

Eksktremitas                           : Akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-

Status Oftalmologis

Keterangan

OD

OS

1. VISUS

Aksis Visus	6/60, pinhole: 6/18	6/12, pinhole: 6/6
Koreksi	S -2,25, Cyl -1,50 A 100°	S -1,00, Cyl -0,50 A 120°
Addisi	+2,50	+2,50
Distansia Pupil	62 mm	62 mm
Kacamata Lama	Tidak ada	Tidak ada

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

Eksofthalmus	Tidak ada	Tidak ada
Enopthalmus	Tidak ada	Tidak ada
Deviasi	Tidak ada	Tidak ada
Gerakan Bola Mata	Baik ke segala arah	Baik ke segala arah

3. SUPERSILIA

Warna	Hitam	Hitam
Simetris	Simetris	Simetris

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

Edema	Tidak ada	Tidak ada
Nyeri Tekan	Tidak ada	Tidak ada
Ektropion	Tidak ada	Tidak ada
Entropion	Tidak ada	Tidak ada
Blepharospasme	Tidak ada	Tidak ada
Trichiasis	Tidak ada	Tidak ada
Sikatriks	Tidak ada	Tidak ada
Punctum Lakrimal	Normal	Normal
Fissura Palpebra	Normal	Normal
Tes Anel	Tidak dilakukan	Tidak dilakukan

5. KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIOR

Hiperemis	Tidak ada	Tidak ada
Folikel	Tidak ada	Tidak ada
Papil	Tidak ada	Tidak ada
Sikatriks	Tidak ada	Tidak ada
Hordeolum	Tidak ada	Tidak ada
Kalazion	Tidak ada	Tidak ada

6. KONJUNGTIVA BULBI

Sekret	Tidak ada	Tidak ada
Injeksi Konjungtiva	Tidak ada	Ada
Injeksi Siliar	Tidak ada	Tidak ada
Perdarahan Subkonjungtiva	Tidak ada	Tidak ada
Pterigium	·         Ada selaput fibrovaskular berbentuk segitiga, dengan daerah dasar segitiga dari sisi nasal dan puncak melewati limbus sejauh 4 mm, tidak menutupi pupil. ·         Ada selaput fibrovaskular berbentuk segitiga, dengan daerah dasar segitiga dari sisi temporal dan puncak melewati limbus sejauh 3 mm, tidak menutupi pupil.	·         Ada selaput fibrovaskular berbentuk segitiga, dengan daerah dasar segitiaga dari sisi nasal dan puncak melewati limbus sejauh 3 mm, tidak menutupi pupil.
Pinguecula	Tidak ada	Tidak ada
Nevus Pigmentosus	Tidak ada	Tidak ada
Kista Dermoid	Tidak ada	Tidak ada

7. SKLERA

Warna	Putih	Putih
Ikterik	Tidak ada	Tidak ada
Nyeri Tekan	Tidak ada	Tidak ada

8. KORNEA

Kejernihan	Jernih	Jernih
Permukaan	Licin, sebagian tertutup selaput	Licin, sebagian tertutup selaput
Ukuran	12 mm	12 mm
Sensibilitas	Normal	Normal
Infiltrat	Tidak ada	Tidak ada
Keratik Presipitat	Tidak ada	Tidak ada
Sikatriks	Tidak ada	Tidak ada
Ulkus	Tidak ada	Tidak ada
Perforasi	Tidak ada	Tidak ada
Arcus Senilis	Tidak ada	Tidak ada
Edema	Tidak ada	Tidak ada
Tes Placido	Normal	Normal

9. BILIK MATA DEPAN

Kedalaman	Dalam	Dalam
Kejernihan	Jernih	Jernih
Hifema	Tidak ada	Tidak ada
Hipopion	Tidak ada	Tidak ada
Shallow Test	Negatif	Negatif

10. IRIS

Warna	Cokelat	Cokelat
Arcus Sinilis	Tidak ada	Tidak ada
Sinekia	Tidak ada	Tidak ada
Koloboma	Tidak ada	Tidak ada

11. PUPIL

Letak	Di tengah	Di tengah
Bentuk	Bulat	Bulat
Ukuran	+/- 3 mm	+/- 3 mm
Refleks Cahaya Langsung	Positif	Positif
Refleks Cahaya Tidak Langsung	Positif	Positif

12. LENSA

Kejernihan	Jernih	Jernih
Letak	Di tengah	Di tengah
Shadow Test	Negatif	Negatif

13. BADAN KACA

Kejernihan

Jernih

Jernih

14. FUNDUS OKULI

Batas	Tegas	Tegas
Warna	Jernih	Jernih
Ekskavasio	Tidak ada	Tidak ada
Rasio Arteri:Vena	2/3	2/3
C/D Rasio	0,3	0,3
Makula Lutea	Positif	Positif
Eksudat	Tidak ada	Tidak ada
Perdarahan	Tidak ada	Tidak ada
Sikatriks	Tidak ada	Tidak ada
Ablasio	Tidak ada	Tidak ada

15. PALPASI

Nyeri Tekan	Tidak ada	Tidak ada
Massa Tumor	Tidak ada	Tidak ada
Tensi Okuli	14	16
Tonometri Schiots	Tidak dilakukan	Tidak dilakukan

16. KAMPUS VISI

Tes Konfrontasi

Normal

Normal

V.RESUME

Seorang pasien laki-laki berinisial Tn. N berusia 54 tahun, datang dengan keluhan adanya selaput kemerahan pada mata kanan dan kiri sejak 4 tahun sebelum masuk rumah sakit. Selaput awalnya hanya tumbuh di mata kiri saja namun tak lama kemudian pada mata sebelah kanan juga terdapat selaput. Pada awalnya, pasien mengatakan mata nampak merah seperti urat-urat, lama kelamaan membentuk selaput. Munculnya selaput ini hanya di mata kanan dan kiri dekat hidung (tidak mengenai bagian hitam mata). Pasien mengeluh penglihatan menjadi kabur jika melihat jarak jauh dan untuk membaca menjadi kurang jelas. Sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit, selaput yang tumbuh semakin menjalar menuju ke bagian hitam mata pasien. Pasien juga mengeluh ada rasa mengganjal pada mata kanan dan kiri. Keluhan mata merah dirasakan setiap bangun tidur. Pasien tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Pasien adalah seorang buruh tani yang banyak bekerja dibawah sinar matahari dan sering kelilipan debu yang terbawa angin. Tidak ada riwayat penggunaan kacamata ataupun kontak lens. Keadaan ini belum pernah diobati sebelumnya.  Berdasarkan hasil pemeriksaan mata, didapatkan sebagai berikut:

OD	KETERANGAN	OS
6/60, pinhole: 6/18	Visus	6/12, pinhole: 6/6
S -2,25, Cyl -1,50 A 100°	Koreksi	S -1,00, Cyl -0,50 A 120°
Konjungtiva bulbi: ·         Ada selaput fibrovaskular berbentuk segitiga, dengan daerah dasar segitiga dari sisi nasal dan puncak melewati limbus sejauh 4 mm, tidak menutupi pupil. ·         Ada selaput fibrovaskular berbentuk segitiga, dengan daerah dasar segitiga dari sisi temporal dan puncak melewati limbus sejauh 3 mm, tidak menutupi pupil.	Konjungtiva	Konjungtiva bulbi: ·         Ada selaput fibrovaskular berbentuk segitiga, dengan daerah dasar segitiaga dari sisi nasal dan puncak melewati limbus sejauh 3 mm, tidak menutupi pupil.
Jernih, licin (sebagian tertutup selaput)	Kornea	Jernih, licin (sebagian tertutup selaput)
Dalam	Kedalaman Bilik Mata Depan	Dalam
Bulat	Bentuk Pupil	Bulat
+/- 3 mm	Ukuran Pupil	+/- 3 mm
Positif	Refleks Cahaya Langsung	Positif
Positif	Refleks Cahaya Tak Langsung	Positif
Jernih	Kejernihan Lensa	Jernih
Tidak ada	Nyeri Tekan Palpasi	Tidak ada
14	Tensi Okuli	16
Normal	Tes Konfrontasi	Normal

IV. PEMERIKSAAN ANJURAN

▪     Pemeriksaan Slit Lamp

▪     Uji Sonde

▪     Topografi Kornea

▪     Histopatologi

VI. DIAGNOSIS KERJA

▪   ODS Pterigium Grade III

▪   ODS Astigmatisme Miopik Kompositus

▪   ODS Presbiopia

VII. DIAGNOSIS BANDING

▪   ODS Pinguekula

▪   ODS Pseudopterigium

VIII. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

-    Asam mefenamat 3 x 500 mg

-    Cendo Xitrol ED 6 x gtt I OD

Non-Medikamentosa

▪     Pro Ekstirpasi pterygium + glue graft

IX. EDUKASI

·         Memakai kacamata pelindung atau topi pelindung bila keluar rumah

·         Selain itu juga diharapkan agar penderita sedapat mungkin menghindari faktor pencetus timbulnya pterigium seperti sinar matahari dan debu.

X. PROGNOSIS

	OD	OS
Ad Vitam	Ad bonam	Ad bonam
Ad Functionam	Ad bonam	Ad bonam
Ad Sanationam	Ad bonam	Ad bonam

FOLLOW UP

1)   26 September 2017 (Hari H, pukul: 11.00)

S       : Mata kanan dan kiri ada selaput kemerahan, dan terasa mengganjal. Nyeri (-), merah (+), pandangan melihat jauh buram pada mata kanan dan kiri (+), berair (-).

O       :

OD	KETERANGAN	OS
6/60, pinhole: 6/18	Visus	6/12, pinhole: 6/6
S -2,25, Cyl -1,50 A 100°	Koreksi	S -1,00, Cyl -0,50 A 120°
Konjungtiva bulbi: ·         Terdapat selaput fibrovaskular berbentuk segitiga, dengan daerah dasar segitiga dari sisi nasal dan puncak melewati limbus sejauh 4 mm, tidak menutupi pupil. ·         Terdapat selaput fibrovaskular berbentuk segitiga, dengan daerah dasar segitiga dari sisi temporal dan puncak melewati limbus sejauh 3 mm, tidak menutupi pupil.	Konjungtiva	Konjungtiva bulbi: ·         Terdapat selaput fibrovaskular berbentuk segitiga, dengan daerah dasar segitiaga dari sisi nasal dan puncak melewati limbus sejauh 3 mm, tidak menutupi pupil
Jernih, licin (sebagian tertutup selaput)	Kornea	Jernih, licin (sebagian tertutup selaput)
Dalam	Kedalaman Bilik Mata Depan	Dalam
Bulat	Bentuk Pupil	Bulat
+/- 3 mm	Ukuran Pupil	+/- 3 mm
Positif	Refleks Cahaya Langsung	Positif
Positif	Refleks Cahaya Tak Langsung	Positif
Jernih	Kejernihan Lensa	Jernih
Tidak ada	Nyeri Tekan Palpasi	Tidak ada
N	Tensi Okuli Palpasi	N
Normal	Tes Konfrontasi	Normal

A         : ODS Pterigium Grade III + ODS Astigmatisme Miopik Kompositus + ODS      Presbiopia

P          :  -      Pro ekstirpasi pterygium + glue graft

-      Cendo Xitrol ED 6 x gtt I OD

-      Asam mefenamat 3 x 500 mg p.o

2)   26 September 2017 (Hari H, pukul: 16.50)

(Pasien dilakukan tindakan ekstirpasi pterygium + glue graft OD)

LAPORAN OPERASI
Nama Ahli Bedah : dr. Agus Supartoto, Sp.M (K)	Nama Asistent : Ika
Nama Ahli Anesthesia : dr. Ayu, Sp. An	Jenis Anestesi : Lokal
Diagnosis Pre-Operasi : OD pterygium grade III
Diagnosis Post-Operasi : OD pterygium grade III
Jam Operasi Mulai : 16.50	Jam Operasi Selesai : 17.15
PTERIGIUM   Antiseptik                                Betadine    Spekulum                                Wire                       Liberman Kendali Rektus Superior         Ya                                                 5.0 Silk Mitomicin                               Ya                           Tidak Cangkok Konjungtiva             Ya                           Tidak Cangkok membrane amnion   Ya                           Tidak Bare Sclere                              Ya                           Tidak Graft                                        8.0 PGA                  10.0 Etilon Glue                                         Ya                           Tidak

3)   27 September 2017 (H+1, pukul 10.00 WIB)

S          : Tidak ada keluhan

O         :

OD	KETERANGAN	OS
Tidak dilakukan	Visus	Tidak dilakukan
Tidak dilakukan	Koreksi	Tidak dilakukan
Konjungtiva bulbi: ·         Terdapat sekret mukopurulen, hiperemis ·         Terdapat selaput fibrovaskular berbentuk segitiga, dengan daerah dasar segitiga dari sisi temporal dan puncak melewati limbus sejauh 3 mm, tidak menutupi pupil.	Konjungtiva	Konjungtiva bulbi: ·         Terdapat selaput fibrovaskular berbentuk segitiga, dengan daerah dasar segitiaga dari sisi nasal dan puncak melewati limbus sejauh 3 mm, tidak menutupi pupil
Jernih, licin (sebagian tertutup selaput)	Kornea	Jernih, licin (sebagian tertutup selaput)
Dalam	Kedalaman Bilik Mata Depan	Dalam
Bulat	Bentuk Pupil	Bulat
+/- 3 mm	Ukuran Pupil	+/- 3 mm
Positif	Refleks Cahaya Langsung	Positif
Positif	Refleks Cahaya Tak Langsung	Positif
Jernih	Kejernihan Lensa	Jernih
Tidak ada	Nyeri Tekan Palpasi	Tidak ada
N	Tensi Okuli Palpasi	N
Normal	Tes Konfrontasi	Normal

A         : ODS Pterigium Grade III + OD post ekstirpasi pterigium dan glue graft H+1

P          :

-      Levofloxacin ED 6 x gtt I OD

-      Tobroson ED 6 x gtt I OD

-      Asam mefenamat 3 x 500 mg

4)   27 September 2017 (H+1, pukul 16.00 WIB)

S          :  Tidak ada keluhan

O         :  Sama seperti pukul 10.00 WIB

A         :  ODS Pterigium Grade III + OD post ekstirpasi pterigium dan glue graft H+1

P          :     -   Levofloxacin ED 6 x gtt I OD

       -  Tobroson ED 6 x gtt I OD

       -  Asam mefenamat 3 x 500 mg

       -  Pasien boleh pulang

                    - Kontrol 1 minggu lagi

LAMPIRAN FOTO PASIEN

Sebelum pasien operasi

Setelah pasien operasi