Abses Peritonsil

    

Abses Peritonsil

Disusun Oleh :

   Agung Ganjar K – 11 2015 210

     Michaela Vania Tanujaya – 11 2015 211

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorokan

RSUD Cengkareng Jakarta

Fakultas Kedokteran Kristen Krida Wacana

Periode

---

Pendahuluan        

            Nyeri tenggorok dan demam yang disertai dengan terbatasnya gerakan membuka mulut dan leher, harus dicurigai kemungkinan disebabkan oleh abses leher dalam dan salah satunya adalah abses peritonsil.  Abses leher dalam terbentuk didalam ruang potensial di antara fasia leher dalam, biasanya terjadi akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah, dan leher. Gejala dan tanda klinik biasanya berupa nyeri dan pembengkakan di ruang leher dalam yang terlibat. Kebanyakan kuman penyebab abses adalah golongan Streptococcus, Staphylococcus, kuman anaerob Bacteroides atau kuman campuran.

            Abses peritonsil adalah penyakit infeksi yang paling sering terjadi pada bagian kepala dan leher. Abses peritonsil terbentuk oleh karena penyebaran organisme bakteri penginfeksi tenggorokan ke salah satu ruangan yang longgar di sekitar faring menyebabkan pembentukan abses, dimana infeksi telah menembus kapsul tonsil tetapi tetap dalam batas otot konstriktor faring.

Anamnesis

            Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara melakukan serangkaian pembicaraan dengan pasien(autoanamnesis) atau pembicaraan dengan orang yang bersama dengan pasien(aloanamnesis), bisa saja keluarga pasien, atau teman dekat pasien. Tujuan daripada anamnesis adalah untuk mengumpulkan semua informasi dasar yang berkaitan dengan penyakit pasien dan adaptasi pasien terhadap penyakitnya. Anamnesis memiliki prinsip, prinsip utama dalam anamnesis adalah membiarkan pasien mengutarakan riwayat penyakitnya dalam kata-katanya sendiri.¹

Pada anamnesis keluhan utama pasien adalah sulit menelan, dengan keluhan tambahan demam banyak air liur, leher kiri membengkak. Pertanyaan yang harus ditanyakan adalah sulit menelan ini sudah diderita berapa lama?, apakah tergantung dengan jenis makanan yang dimakan?, dan keluhan ini semakin lama semakin berat atau tidak?. Kita juga harus menanyakan apakah ada nyeri menelan? Apakah ada demam tinggi? Apakah ada batuk? Apakah ada sekret di tenggorokan?. Tanyakan juga apakah sebelumnya ada riwayat faringitis atau tonsilitis akut atau tidak.

Pemeriksaan Fisik

            Pada pemeriksaan fisik didapatkan tonsilitis akut dengan asimetri faring. Inspeksi terperinci daerah yang membengkak mungkin sulit karena ketidakmampuan pasien membuka mulut. Didapatkan pembesaran dan nyeri tekan pada kelenjar regional. Pada pemeriksaan kavum oral didapatkan hiperemis. Tonsil hiperemis, eksudasi, mungkin banyak detritus dan terdorong ke arah tengah, depan, dan bawah. Uvula bengkak dan terdorong ke sisi kontralateral. Abses peritonsil biasanya unilateral dan terletak di bagian superior dari tonsil yang terkena, di fossa supratonsil. Mukosa di lipatan supratonsil tampak pucat dan bahkan seperti bintil-bintil kecil. Diagnosis jarang diragukan jika pemeriksa melihat pembengkakan peritonsil yang luas, mendorong uvula melewati garis tengah, dengan edema dari palatum mole dan penonjolan jaringan dari garis tengah. Palatum mole asimetris, tampak membengkak dan menonjol ke depan, serta pada palpasi palatum mole teraba fluktuasi.²

Pemeriksaan Penunjang

            Pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui lebih pasti apa yang menyebabkan penyakit pada pasien.

            Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada kasus ini adalah hitung darah lengkap (complete blood count), pengukuran kadar elektrolit (electrolyte level measurement), dan kultur darah (blood cultures). Pemeriksaan Radiografi adalah foto pandangan jaringan lunak lateral (Lateral soft tissue views) dari nasopharyng dan oropharyng dapat membantu dokter dalam menyingkirkan diagnosis abses retropharyngeal.  

Computerized tomography (CT scan) biasanya tampak kumpulan cairan hypodense di apex tonsil yang terinfeksi menandakan adanya cairan pada tonsil yang terkena disamping itu juga dapat dilihat pembesaran yang asimetris pada tonsil. Pemeriksaan ini dapat membantu untuk rencana operasi.

Peripheral Rim Enhancement Ultrasound, contohnya: intraoral ultrasonography. Intraoral ultrasonografi mempunyai sensifitas 95,2 % dan spesifitas 78,5 %. Transcutaneous ultrasonografi mempunyai sensifitas 80% dan spesifisitas 92,8 %. merupakan teknik yang simple dan noninvasif dan dapat membantu dalam membedakan antara selulitis dan awal dari abses. Pemeriksaan ini juga bisa menentukan pilihan yang lebih terarah sebelum melakukan operasi dan drainase secara pasti.³

Etiologi

            Kadang-kadang, infeksi tonsila berlanjut menjadi selulitis difusa dari daerah tonsila meluas sampai palatum mole. Kelanjutan proses ini menyebabkan abses peritonsil. Kelainan ini dapat terjadi cepat, dengan awitan awal dari tonsillitis, atau akhir dari perjalanan tonsillitis akut. Hal ini dapat terjadi walaupun diberikan penisilin. Biasanya unilateral dan lebih sering pada anak-anak yang lebih tua dan dewasa muda. Biasanya kumam penyebab sama dengan penyebab tonsillitis, dapat ditemukan kuman aerob dan anaerob.⁴

Epidemiologi

            Abses peritonsil dapat terjadi pada umur 10-60 tahun, namun paling sering terjadi pada umur 20-40 tahun. Pada anak-anak jarang terjadi kecuali pada mereka yang menurun sistem immunnya, tapi infeksi bisa menyebabkan obstruksi jalan napas yang signifikan pada anak-anak.⁵

Patologi

            Abses peritonsil yang timbul sebagai kelanjutan tonsilitis akut biasanya timbul pada hari ke 3 dan 4 dari tonsilitis akut. Sumber infeksi berasal dari salah satu kripta yang mengalami peradangan, biasanya kripta fossa tonsilaris dimana ukurannya besar, merupakan kavitas seperti celah dengan tepi tidak teratur dan berhubungan erat dengan bagian posterior dan bagian luar tonsil. Muara dari kripta mengalami infeksi tersebut tertutup sehingga abses yang terbentuk di dalam saluran kripta akan pecah melalui kapsul tonsil dan berkumpul pada tonsil “bed”. Pus yang berkumpul pada fossa supratonsil tersebut akan menumbulkan penonjolan, pembengkakan dan edema dari palatum molle sehingga tonsil akan terdorong ke arah medial bawah.

Infiltrasi supuratifa dari jaringan peritonsil terjadi paling sering pada fosa supratonsil. Hal ini menyebabkan edema palatum mole pada sisi yang terkena dan pendorongan uvula melewati garis tengah ke arah kontralateral. Pembengkakan meluas ke jaringan lunak sekitarnya, menyebabkan nyeri menelan dan trismus. Trismus terjadi bila proses peradangan terus berlangsung sehingga menyebabkan iritasi dari muskulus pterigoid interna, sehingga timbul trismus. Abses ini dapat pecah spontan, mungkin dapat terjadi aspirasi ke paru.^2,4

Gejala Klinis

            Pada kasus yang agak berat biasanya terdapat disfagia yang nyata, nyeri alih ke telinga pada sisi yang terkena, salivasi yang meningkat, dan khususnya trismus. Pembengkakan mengganggu artikulasi dan  jika nyata, bicara menjadi sulit. Demam sekitar 37,7^oC, meskipun adakalanya mungkin lebih tinggi. Inspeksi terperinci daerah yang membengkak mungkin sulit karena ketidakmampuan pasien membuka mulut. Pemeriksaan menyebabkan pasien merasa tidak enak. Diagnosis jarang sangsi jika pemeriksa melihat pembengkakan peritonsil yang luas, mendorong uvula ke arah kontra lateral, dengan edema palatum mole dan penonjolan dari jaringan ini ke arah garis tengah.⁴

           

Penatalaksanaan

            Pada stadium infiltrasi, diberikan antibiotika golongan penisilin atau klindamisin dan obat simtomatik. Juga perlu kumur-kumur dengan cairan hangat dan kompres dingin pada leher. Bila telah terbentuk abses, dilakukan pungsi pada daerah abses, kemudian diinsisi untuk mengeluarkan nanah. Tempat insisi adalah daerah paling menonjol dan lunak atau pada pertengahan garis yang menghubungkan dasar uvula dengan geraham atas terakhir pada sisi yang sakit.

            Kemudian pasien dianjurkan untuk operasi tonsilektomi. Bila dilakukan bersama-sama tindakan drainase disebut tonsilektomi “a’chaud”. Bila tonsilektomi dilakukan 3-4 hari sesudah drainase abses, disebut tonsilektomi “a’tiede”, bila tonsilektomi 4-6 minggu setelah drainase abses, disebut tonsilektomi “a’froid”. Pada umumnya tonsilektomi dikerjakan sesudah infeksi tenang yaitu sekitar 2-3 minggu sesudah drainase abses.²

Komplikasi

            Komplikasi dari abses peritonsil yaitu:²

1.      Abses pecah spontan, dapat mengakibatkan pendarahan, aspirasi paru atau piemia.

2.      Penjalaran infeksi dan abses ke daerah parafaring, sehingga terjadi abses parafaring. Pada penjalaran selanjutnya, masuk ke mediastinum, sehingga menjadi mediastinitis.

3.      Bila terjadi penjalaran ke daerah intrakranial, dapat mengakibatkan trombus sinus kavernosus, meningitis, dan abses otak.

Prognosis

            Prognosis untuk kasus ini Dubia Ad Bonam.

Differential Diagnosis

            Different Diagnosis dari abses peritonsil yaitu Abses Submandibula, Abses Parafaring, dan Abses Retrofaring.

Abses Submandibula

            Ruang submandibula terdiri dari ruang sublingual dan ruang submaksila. Ruang submaksila selanjutnya dibagi lagi atas ruang submental dan ruang submaksila. Abses dapat terbentuk di ruang submandibula atau salah satu komponen sebagai kelanjutan infeksi dari daerah kepala leher. Abses ini disebabkan oleh infeksi yang dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar liur atau kelenjar limfa submandibula. Dapat juga terjadi karena kelanjutan infeksi ruang leher dalam lain. Biasanya kuman penyebabnya kuman anaerob.

            Abses ini memiliki gejala demam, nyeri leher, pembengkakan di bawah submandibula dan atau bawah lidah, trismus sering ditemukan. Terapinya diberikan antibiotika dosis tinggi terhadap kuman aerob dan anaerob dan harus diberikan secara parenteral. Evakuasi abses dapat dilakukan dalam anastesi lokal atau eksplorasi dalam narcosis bila letak abses dalam dan luas. Insisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hyoid tergantung letak dan luas abses.²

Abses Parafaring

            Ruang parafaring dapat mengalami infeksi dengan cara langsung, yaitu tusukan jarum pada saat melakukan tonsilektomi dengan analgesia. Peradangan terjadi dikarenakan ujung jarum suntik yang telah terkontaminasi kuman menembus lapisan otot yang memisahkan ruang parafaring dengan fosa tonsilaris. Peradangan ini dapat juga terjadi karena supurasi dari kelenjar limfa leher bagian dalam, gigi, tonsil, faring, hidung, sinus paranasal, mastoid, dan vertebra servikal dapat merupakan sumber infeksi untuk terjadinya abses ruang parafaring. Bisa juga terjadi karena penjalaran infeksi dari ruang peritonsil, retrofaring, atau submandibula.

            Abses ini memiliki gejala yang utama adalah trismus, indurasi atau pembengkakan di sekitar angulus mandibula, demam tinggi dan pembengkakan dinding lateral faring, sehingga menonjol ke arah medial. Terapi dari abses ini diberi antibiotika dosis tinggi secara parenteral terhadap kuman aerob dan anaerob. Evakuasi abses harus segera dilakukan dalam waktu 24-48 jam bila tidak ada perbaikan dari pemberian antibiotik tersebut dengan cara eksplorasi dalam narkosis.²

Abses Retrofaring

            Abses ini paling sering ditemukan pada anak berusia di bawah 5 tahun. Hal ini dapat terjadi karena pada usia tersebut ruang retrofaring masih berisi kelenjar limfa, masing-masing 2-5 buah pada sisi kanan dan kiri. Kelenjar ini menampung aliran limfa dari hidung, sinus paranasal, nasofaring, faring, tuba eustachius, dan telinga tengah. Pada usia di atas 6 tahun kelenjar limfa ini akan mengalami atrofi. Pada orang dewasa abses retrofaring sering terjadi akibat adanya trauma tumpul pada mukosa faring, perluasan abses dari struktur yang berdekatan.

            Penyebab terjadinya abses retrofaring adalah infeksi saluran nafas atas yang dapat menyebabkan limfa adenitis retrofaring, trauma dinding belakang faring oleh benda asing seperti tulang ikan atau tindakan medis (adenoidektomi, intubasi endotrakea dan endoskopi, tuberkulosis vertebra servikalis juga dapat menyebabkan abses ini. Gejala dan tandanya adalah nyeri, sukar menelan, pada anak kecil nyeri tersebut membuat anak itu menangis, tidak mau makan atau minum. Dapat juga terjadi demam, leher kaku dan nyeri. Dapat timbul sumbatan jalan nafas yang menyebabkan sesak nafas, terutama di bagian hipofaring. Bila proses peradangan berlanjut maka dapat mengenai laring dan dapat timbul stridor. Sumbatan abses ini juga dapat mengganggu resonansi suara sehingga dapat terjadi perubahan suara. Terapi pada kasus ini adalah medikamentosa dan tindakan bedah. Medikamentosa berupa antibiotika dosis tinggi untuk kuman aerob dan anaerob diberikan secara parenteral. Selain itu diberikan pungsi dan insisi abses melalui laringoskopi langsung dalam posisi pasien baring trendelnburg. Pus yang keluar segera dihisap agar tidak terjadi aspirasi. Tindakan bedah ini dapat dilakukan dengan analgesia lokal atau anastesia umum.⁶

Penutup

            Abses peritonsil terjadi sebagai komplikasi dari tonsillitis akut atau infeksi yang bersumber dari kelenjar mukus weber di kutub atas tonsil. Jika abses berlanjut maka akan menyebar ke daerah sekitarnya. Untuk itu harus cepat diberikan terapi dan dilakukan drainase abses. Kesembuhan pasien ditentukan dari lamanya penanganan akan penyakit ini. Diagnosisdini sangat penting mengingat dapat terjadi beberapa komplikasi yang mengancam jiwa. Beratnya komplikasi tergantung dari kecepatan progresi penyakit. Untuk itulah diperlukan penanganan dan intervensi sejak dini.

Daftar Pustaka

1.      Swartz MH. Buku Ajar Diagnostik Fisik. Cetakan ke-1. Jakarta: EGC; 1995.h.3-5,49-51.

2.      Restuti RD, Bashiruddin J, Iskandar N, Soepardi EA. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher . Edisi ke-6. Cetakan ke-3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009.h.4-5, 226-9.

3.      Kartosoediro S, Rusmarjono. Abses Leher Dalam. Edisi VI. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.

4.      Boies, Buku Ajar Penyakit THT. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 1997.h.333-4.

5.      Pulungan, M. Rusli. Pola Kuman Abses Leher Dalam. Diunduh dari http://www.scribd.com/doc/48074146/POLA-KUMAN-ABSES-LEHER-DALAM-Revisi pada tanggal 22 Juni 2016.

6.      Abshirini H, Alavi SM, Rekabi H, Ghazipur A, Shabab M. Predisposing factors for the complications of deep neck infection.  The Iranian  J of otorhinolaryngol 2010;22 (60): 139-45.