Laporan Kasus Skizofrenia Paranoid

SKIZOFRENIA PARANOID

STATUS UJIAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:

Agung Ganjar Kurniawan

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA JAKARTA

PERIODE 11 JULI – 13 AGUSTUS 2016

STATUS UJIAN

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

Nama                                       : Agung Ganjar Kurniawan NIM                                        : 112015210 Universitas                              : Fakultas Kedokteran UKRIDA
Dokter Penguji: dr. Nova Riyanti Yusuf, Sp.KJ	Tanda tangan
Dokter Penguji: dr. Desmiarti, Sp.KJ	Tanda tangan

I.          IDENTITAS

       Nama                             : Ny. RM

Tempat, tanggal lahir     : Siantar, 09 Desember 1980

Umur                             : 35 tahun

Jenis Kelamin                : Perempuan

Alamat                           : Bekasi

Agama                           : Kristen

Bangsa/ Suku                 : Indonesia, Batak

Status Pernikahan          : Sudah menikah

Pendidikan Terakhir      : Kuliah          

Pekerjaan                       : Pegawai Swasta

Ruang perawatan           : Melati

Tanggal Masuk RSJSH : 31 Juli 2016

      

II.           Riwayat Perawatan

Pasien di rawat di RSJSH: 

1.      Tahun 2011, rawat inap selama 3 hari

2.      Tahun 2013, rawat inap selama 3 hari

3.      Tahun 2014, rawat inap selama 1 minggu

4.      Tahun 2015, rawat inap selama 2 minggu.

5.      Tahun 2016, rawat inap di ruang Melati RSJSH sejak 31 Juli 2016.

III.   RIWAYAT PSIKIATRI

          Autoanamnesis  :

·      Tanggal 6 Agustus 2016, pukul 10.00, di Ruang Melati

·      Tanggal 7 Agustus 2016, pukul 09.30, di Ruang Melati

Alloanamnesis   :

·     Tanggal 6 Agustus 2016, pukul 13.00, dilakukan pada Suami pasien.

A.    Keluhan Utama

Pasien pergi tanpa tujuan dan bicara kacau sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

B.     Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang diantar oleh suaminya ke RSJSH dengan keluhan pergi tanpa tujuan dan bicara kacau sejak 3 hari SMRS. Ketika pasien diajak bicara oleh suaminya pasien bicara kacau dan pada saat bicara pun perkataan yang keluar tidak sesuai dengan apa yang ditanyakan oleh suami pasien. Perubahan perilaku pada pasien  ini sebenarnya sudah dirasakan oleh suami sejak 7 hari SMRS. Pasien jadi lebih banyak diam, tidak berinteraksi dengan orang-orang di rumah dan lebih sering diam di kamar sambil berdoa. Menurut suami, pasien kesulitan tidur karena tidak tenang dan sepanjang malam hanya berdoa saja.

Saat 3 hari SMRS, pasien tiba-tiba pergi tanpa sepengetahuan suami dan keluarga. Ketika ditanyakan pasien merasa harus pergi ke surabaya untuk berdoa. Ketika di perjalanan menuju bandara pasien merasa bahwa ada sesuatu yang akan terjadi, pasien melihat ada truk hitam besar dan ada tulisan berwarna merah. Pasien menganggap bahwa akan terjadi sesuatu dan itu bisa berbahaya. Pasien menganggap bahwa dirinya sudah sepenuhnya diserahkan pada Tuhan dan akan pasrah saja bila ada sesuatu yang terjadi karena itu memang sudah rencana Tuhan.

Pasien merasa bahwa mendapat sebuah “hikmat” dari Tuhan bahwa orang-orang di dunia ini mempunyai banyak masalah dan tidak semua orang mampu menerima dan berserah diri kepada Tuhan. Saat ini pasien merasa terpuruk dengan keadaannya sekarang, menurut pasien hidupnya menyedihkan karena dirawat di RSJ padahal pasien menganggap dirinya tidak sakit. Pasien juga merasa dibenci oleh orang-orang dan ada orang yang ingin menyakitinya tetapi pasien tidak tahu orangnya. Pasien berpendapat bahwa ada orang-orang yang membicarakannya dan segala sesuatu yang pasien lihat ada maksud tertentu untuk pasien. Ketika pasien melihat sebuah video klip di TV disitu pasien merasa bahwa video itu ditujukan pada dirinya dan menghinanya. Saat di RSJ pasien sesekali melihat bayangan suaminya yang datang untuk menjenguknya lalu tiba-tiba hilang, pasien tidak bisa berkomunikasi dengan bayangan itu dan pasien selalu menghiraukan bayangan  itu. Bayangan tersebut hanya bisa dilihat oleh pasien. Pasien mengaku tidak pernah mendengar adanya bisikan di telinganya yang menyuruh atau mengomentarinya. Pasien sebenernya sudah tidak minum obat sejak tahun 2015, karena pasien merasa dirinya sehat dan tidak sakit. Serta kurangnya pengawasan keluarga yang menyebabkan pasien tidak minum obat dan pergi kontrol.

Pasien saat ini bekerja di sebuah bank swasta, pasien tidak mengalami kesulitan dalam pekerjaannya baik di kantor ataupun sehari-harinya. Pasien hanya mempunyai sedikit teman, menurut suaminya hubungan dengan orang kantor sebenernya kurang baik karena merasa curiga ada yg ingin berbuat jahat atau mengejeknya. Pasien juga jarang berinteraksi dengan orang di sekitar rumah.

Pasien mengaku bahwa tidak pernah ada sakit yang hingga menyebabkan dirinya dirawat di Rumah sakit ataupun trauma kepala sebelumnya. Pasien juga mengaku tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang. Pasien mengaku tidak pernah merasa depresi selama ini dan tidak pernah juga merasa perasaan senang yang berlebihan sepanjang hari yang menyebabkan pasien tidak butuh tidur.

C.    Riwayat Gangguan Dahulu

1.         Riwayat Gangguan Psikiatri

Pada tahun 2011, saat pasien berusia 31 tahun. Pasien mulai menunjukkan perilaku yang aneh. Saat itu pasien setiap harinya mengurung diri di kamar,  tampak berbicara sendiri, nampak kebingungan dan mondar-mandir tanpa sebab yang jelas. Pasien merasa orang-orang itu benci terhadap dirinya. Pasien dirawat selama 3 hari di RSJSH. Pasien dibawa pulang oleh keluarga karena pasien ingin pulang dan berobat jalan, namun setelah di rumah pasien tidak pernah kontrol dan konsumsi obat karena pasien merasa sehat. Setelah pulang dari rumah sakit pasien kembali beraktifitas di kantornya dan pekerjaan sehari-harinya tidak ada masalah. Pasien bisa merawat diri dengan baik.

Pada 2013 pasien dirawat inap lagi di RSJSH selama 3 hari karena menurut suami pasien keluhannya kembali kambuh. Pasien tampak seperti berbicara sendiri, pembicaraan tidak nyambung, serta sering mengurung diri lagi. Pasien saat itu pulang di jemput oleh suaminya karena permintaan pasien dan berjanji minum obat, namun sesampainya di rumah karena merasa sudah sehat pasien hanya minum obat selama 2 minggu setelah pulang dari rumah sakit. Pasien kembali bekerja di kantornya, hubungan dengan rekan kerjanya berjalan baik dan tidak ada masalah.

Kemudian pada tahun 2014 adalah ketiga kalinya pasien di rawat inap di RSJSH dengan keluhan yang tidak jauh berbeda dari sebelumnya. Pasien dirawat di RSJSH selama 1 minggu dan pulang dijemput oleh suaminya karena permintaan pasien dan merasa harus bekerja. Pasien juga tidak pernah meminum obatnya selama dirumah dan kontrol karena pasien merasa dirinya tidak sakit. Setelah pulang dari RSJ pasien kembali bekerja di kantornya dan melakukan aktifitas sehari-harinya dengan baik.

Pada tahun 2015 adalah keempat kalinya pasien dirawat inap di RSJSH dengan keluhan pasien ngamuk, marah-marah dan bicara kacau. Pasien dirawat selama 2 minggu dan pulang dijemput oleh suaminya. Pasien diresepkan obat risperidon dan tryhexyphenidil. Namun pasien tidak pernah meminum obatnya sejak 2 minggu setelah dari rumah sakit karena merasa sudah sehat dan tidak mau kontrol. Pasien kembali bekerja di kantornya dan melakukan aktifitas sehari-hari dengan baik. Pasien mengaku hubungannya dengan orang-orang dikantor tidak ada masalah, tetapi pasien hanya mempunyai sedikit teman.

Pada tahun 2016 ini pasien dirawat ke lima kalinya di RSJSH. Pasien dirawat sejak tanggal 31 Juli 2016.

2.         Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius sejak kecil, pasien tidak pernah di rawat di rumah sakit karena penyakit yang serius dan pasien tidak ada riwayat trauma kepala parah. Pasien tidak ada riwayat kejang, diabetes ataupun hipertensi.

3.         Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien pernah merokok sekitar 2 tahun yang lalu kira-kira selama 6 bulan namun tidak setiap hari dan pasien tidak pernah meminum alkohol ataupun mengkonsumsi obat - obat terlarang seperti NAPZA sampai saat ini.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

Progresivitas Penyakit

Masuk RS

Masuk RS

Masuk RS

Masuk RS

Masuk RS

 

                 

Waktu Terjadinya

2010           2011           2012             2013              2014         2015           2016

·         Tahun 2011: Pasien mengurung diri di kamar, nampak kebingungan dan mondar-mandir tanpa sebab yang jelas dan sulit tidur. Pasien merasa orang-orang itu benci terhadap dirinya dan ingin menyakiti karena pasien diberikan “hikmat” dan kekuatan oleh Tuhan. Pasien dirawat selama 3 hari dan pulang dibawa keluarga karena permintaan pasien. Setelah dirumah pasien tidak mau minum obat lagi. Pasien bekerja dan melakukan aktifitas sehari-harinya. ·         Tahun 2012 : Pasien dapat melakukan pekerjaannya sebagai karyawan. Tidak ada masalah baik di lingungan kerja ataupun dengan orang-orang sekitar pasien. Pasien tidak konsumsi obat dan tidak pernah kontrol lagi. ·         Tahun 2013: Keluhan pasien tampak bicara ngelantur, ga nyambung, susah tidur. Pasien dirawat di RSJ selama 3 hari dan pulang dibawa keluarga. Setelah dirumah pasien tidak mau minum obat dan tidak kontrol lagi. Pasien dapat melakukan pekerjaannya sebagai karyawan dan aktifitas sehari-harinya.

·         Tahun 2014: Pasien kembali dengan gejala bicara ngelantur, tampak bicara sendiri, sulit tidur dan pergi tanpa tujuan yang jelas. Pasien dirawat di RSJ selama 7 hari dan pulang dibawa keluarga. Setelah dirumah pasien tidak mau minum obat dan tidak kontrol lagi. Pasien dapat bekerja dan melakukan aktifitas sehari-hari ·         Tahun 2015: Pasien ngamuk, marah-marah, bicara kacau, sulit tidur, tampak kebingungan. Pasien dirawat selama 2 minggu dan pulang di jemput suaminya karena permintaan pasien. Pasien mendapat obat risperidon dan trihexyphenidil. Pasien tidak pernah minum obat dan kontrol lagi. ·           Tahun 2016 Pasien bicara kacau, sulit diajak bicara, jalan-jalan sendiri tampak kebingungan. Pasien merasaorang-orang dan segala sesuatu yang disekitarnya ada maksud tertentu terhadap dirinya. Pasien merasa diberikan “hikmat” yang menunjukkan bahwa dunia ini mempunyai banyak masalah dan tidak semua orang mampu menerima dan berserah diri kepada Tuhan. Pasien dirawat di RSJ sejak 31 Juli 2016 sampai saat ini.

 

D.       Riwayat Kehidupan Pribadi

1.          Riwayat Prenatal dan Perinatal

Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien merupakan anak yang diinginkan, dan merupakan anak ke tiga dari tiga bersaudara. Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh bidan di rumah sakit. Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.

2.         Riwayat Perkembangan Keperibadian

a.       Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien tergolong anak yang sehat, dengan proses  tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius ataupun sakit berat, dan tidak pernah  mengalami kejang atau trauma kepala serius saat kecil.

b.      Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak-anak lain sebayanya. Pasien menunjukkan penilaian akademis yang cukup. Pasien adalah pribadi yang pendiam dan sedikit sulit bergaul dengan temannya.

c.   Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Pasien kurang bersosialisi dengan baik dan memiliki sedikit teman. Pasien juga tertutup dan lebih sering melakukan kegiatan sendirian. Semasa sekolah pasien merupakan siswa yang sering di ejek oleh teman-temannya hal itu juga yang membuat pasien merasa tidak mampu bergaul dengan orang-orang. Pasien merupakan orang yang mudah tersinggung, mudah curiga dan tidak menyukai keramaian.

d.   Masa Dewasa

Setelah pasien menyelesaikan kuliahnya, kegiatan pasien saat ini bekerja di sebuah bank. Di tempat kerja pasien hanya mempunyai sedikit teman dan hubungan pasien dengan orang-orang sekitar tidak ada masalah.

3.         Riwayat Pendidikan

Pasien menjalani pendidikan hingga tamat kuliah. Saat menempuh pendidikan pasien pernah tidak naik kelas saat SMP kelas 1 ke kelas 2, hal itu disebabkan karena pasien yang tidak mau sekolah dan membolos. Di sekolah pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik, mendapatkan nilai yang cukup. Pasien tidak pernah ada gangguan belajar selama sekolah.

4.      Riwayat Pekerjaan

Sejak tahun 2010 hingga saat ini pasien bekerja di sebuah bank swasta di bagian marketing. Pasien pernah bekerja di bank swasta lain sebelumnya namun akhirnya keluar dan pindah ke tempat kerjanya saat ini. Dalam kerjaan saat ini pasien tidak ada kesulitan.

5.      Kehidupan Beragama

Pasien beragama Kristen. Pasien rajin ke gereja setiap minggu. Pasien beribadah karena merupakan suatu kewajiban untuk beribadah kepada Tuhan.

6.      Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien sudah menikah pada tahun 2009 sampai sekarang dengan suaminya saat ini. Pasien belum dikaruniai seorang anak sampai saat ini. Menurut pasien kehidupan pernikahannya kurang harmonis karena pasien merasa bahwa dirinya bukan seperti yang diinginkan oleh suaminya dan suaminya itu tidak menafkahinya dari segi ekonomi karena pasien mengatakan bahwa suaminya itu tidak bekerja cukup lama. Pasien sempat berpikir untuk bercerai namun hal itu tidak dilakukannya karena menurutnya perceraian adalah sesuatu yang buruk dan pasien merasa membutuhkan pendamping. Hubungan pasien dengan suaminya berjalan dengan baik, komunikasi sehari-hari tidak ada masalah. Pasien tidak pernah berhubungan seksual dengan siapapun sebelum menikah dengan suaminya yang sekarang.

7.      Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hokum sampai saat ini.

E.        Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Pasien hidup di keluarga yang harmonis hubungan orangtua dengan anak baik. Semua kakak sudah menikah. Menurut pengakuan suami pasien, di keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa seperti pasien.

 

F.       Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien merupakan anak ke 3 dari 3 saudara. Saat ini pasien tinggal satu rumah dengan suami dan mertuanya, kakaknya yang pertama dan suaminya tinggal di kalimantan dan kakaknya yang kedua tinggal di bekasi bersama istrinya. Pasien tinggal dirumah mertuanya dari awal mereka menikah. Hubungan pasien dengan suami dan mertuanya berjalan baik. Pasien jarang berkomunikasi dengan mertuanya. Untuk kebutuhan sehari-hari pasien mendapatkan pesangon dari kerjaannya saat ini dan pasien merasa tidak ada kesulitan dalam ekonomi, menurut pengakuan pasien suaminya sampai saat ini tidak bekerja.

G.      Persepsi Pasien Tentang Diri  dan Kehidupannya

Pasien merasa dirinya tidak sakit, pasien menganggap bahwa pengobatan yang dilakukan pada dirinya itu salah karena pasien merasa sehat dan tidak ada masalah dengan dirinya. Pasien menganggap pengobatannya yang tidak sesuai akan merusak tubuhnya. Oleh karena itu pasien tidak mau minum obatnya. Pasien saat ini merasa terpuruk dan menyedihkan dengan keadaannya seperti saat ini dan orang-orang membencinya dengan keadaan pasien saat ini.

III. STATUS MENTAL (Tanggal 06 Agustus 2016, pukul 10.00 WIB)

A.       Deskripsi Umum

1.    Penampilan Umum

Pasien seorang perempuan, berusia 35 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, berambut hitam panjang. Pada saat wawancara pasien mengenakan baju seragam RSJSH, terlihat bersih, rapih dan terawat. Pasien menunjukkan sikap ramah, sopan, dan kooperatif. Pasien duduk tenang di hadapan pewawancara. Kontak mata pasien baik kepada pewawancara.

2.    Kesadaran

Compos mentis, tidak tampak kebingungan ataupun terganggu saat dilakukan wawancara.

3.    Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum Wawancara    : Pasien sedang duduk sendirian di kamarnya.

Selama Wawancara      : Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa,   Perhatian pasien terhadap semua pertanyaan cukup baik. Pasien dapat menjawab pertanyaan namun masih sedikit kurang sesuai.

Sesudah Wawancara     : Pasien kembali ke ke kamar dan hanya duduk sendirian di kamar.

4.         Sikap Terhadap Pemeriksa   

Kooperatif saat di lakukan wawancara

5.         Pembicaraan                           

Spontan, lancar, artikulasi jelas, nada suara cukup, dan dapat menjawab pertanyaan yang diajukan dengan kuantitas, kualitas, dan intonasi yang cukup.

B.       Alam Perasaan (Emosi)

1.         Suasana Perasaan (mood)          : Hipotim (pasien tampak murung, tidak bersemangat dan tidak senang)

2.         Afek / Ekspresi Afektif             : Terbatas (pasien menunjukkan ekspresi yang tampak sedih, tidak tersenyum dan datar selama wawancara)

3.         Keserasian                                 : Serasi            

C.       Gangguan Persepsi

a)      Halusinasi                                  : (+) Visual (pasien melihat bayangan suaminya saat dibangsal yang datang untuk menjenguknya namun tiba-tiba hilang, pasien tidak merasa terganggu dan dibiarkan saja)

b)      Ilusi                                            : Tidak ada

c)      Depersonalisasi                          : Tidak ada

d)     Derealisasi                                 : Tidak ada

D.    FUNGSI INTELEKTUAL

1.	Taraf Pendidikan	Sesuai dengan tingkat pendidikan.
2.	Pengetahuan Umum	Baik (Pasien mengetahui presiden Indonesia saat ini adalah Joko Widodo dan  Gubernur DKI Pak Ahok)
3.	Kecerdasan	Rata-rata
4.	Konsentrasi dan Perhatian	Baik (Pasien dapat menjawab pengurangan 100 dikurangi 7 dan seterusnya, pasien dapat membaca BUMI secara terbalik walaupun salah, lalu di ulang dan benar)
5.	Orientasi -          Waktu	Baik (Pasien dapat membedakan pagi , siang, dan malam).
	-          Tempat	Baik (Pasien mengetahui ia berada di RSJSH).
	-          Orang	Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).
	-          Situasi	Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara berlangsung).
6.	Daya Ingat -          Jangka Panjang	Baik (Pasien ingat waktu ditanya SD, SMP, SMA dan kuliah pasien dimana)
	-          Jangka Pendek	Baik (Pasien ingat menu makan tadi pagi).
	-          Segera	Baik (Pasien dapat mengingat dokter muda yang mewawancarainya).
7.	Pikiran Abstrak	Baik (Dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan apel dengan jeruk, anak kecil dan orang kerdil)
8.	Visuospasial	Baik (dapat menggambar jam beserta angkanya dan dapat menggambar segi 5 bersinggungan)
9.	Kemampuan Menolong Diri	Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

E.     Proses Pikir

1.      Arus Pikir

a.       Produktifitas               : Cukup ide (pasien dapat bercerita banyak tentang dirinya, masa lalunya dan apa yang dia rasakan saat ini)

b.      Kontinuitas                 : Koheren (ide-ide yang diutarakan sesuai dengan apa yang ditanyakan)

c.       Hendaya Berbahasa    : Tidak ada

2.      Isi Pikir     

a.       Waham                        : + Rujukan (pasien merasa orang-orang membencinya dan ada yang ingin menyakitinya)

b.      Preokupasi                   : Tidak ada

c.       Obsesi                         : Tidak ada

d.      Fobia                           : Tidak ada

F.     Pengendalian Impuls            : Baik (saat pemeriksaan duduk tenang)

G.    Daya Nilai

·         Daya Nilai Sosial

Baik (pasien tahu bahwa kekerasan itu tidak baik)

·         Uji Daya Nilai     

Baik (pasien tahu bila menemukan dompet dijalan dan ada kartu identitasnya, pasien akan mengantarkan ke alamat yang tertera )

·         Daya Nilai Realita

Terganggu (adanya halusinasi visual)

H.    Tilikan           

Derajat 1 (Pasien tidak mengakui dirinya sakit, pasien merasa tidak perlu minum obat dan pasien tidak memahami mengapa dirinya berada di RSJ).

I.       Reliabilitas                

Taraf dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

(Pemeriksaan dilakukan pada 06 Agustus 2016, pukul 10.30 WIB)

A.       Status Internus

Keadaan Umum            : Baik, tampak tidak sakit

Kesadaran          : Compos Mentis

Tanda Vital                   

Tekanan Darah  : 110/70 mmHg

Nadi                   : 80x/ menit

Suhu                  : 36,5^oC

Pernafasan         : 18x/ menit

Kulit                  : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal,.efloresensi primer/sekunder (-)

Kepala               : Normocephali, rambut pendek  berwarna hitam

Mata                 : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+,  refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.

                   Hidung                : Bentuk normal,  septum deviasi (-), nafas cuping  hidung (-), sekret -/-.

                   Telinga                 : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.

Mulut                   : Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-), trismus (-) ..halitosis (-), candidiasis (-).

Lidah                   : Normoglossia, warna merah  muda, lidah kotor (-), tremor (-), deviasi (-)

Gigi geligi            : Baik

Uvula                   : Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil                   : T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan       : Faring  tidak hiperemis

Leher                   : KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .membesar, trakea letak normal.

Thorax

·      Paru

Inspeksi

Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)

Palpasi               : Gerak napas simetris,  fremitus vocal simetris

Perkusi               : Sonor di semua lapangan paru

Auskultasi          : Vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

·   Jantung

Inspeksi             : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi               : Tidak dilakukan

Perkusi               : Tidak dilakukan

Auskultasi          : S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas     

Atas                   : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

Bawah               : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

Genitalia           : Tidak diperiksa

B.  Status Neurologis

1.    Saraf kranial (I-XII)                  : Baik

2.    Tanda rangsang meningeal        : Tidak ada

3.    Refleks fisiologis                       : (+) normal

4.    Refleks patologis                       : Tidak ada

5.    Motorik                                      : Baik

6.    Sensorik                                     : Baik

7.    Fungsi luhur                               : Baik

8.    Gangguan khusus                      : Tidak ada

9.    Gejala EPS                                : Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot.(N), resting tremor (-), distonia (-).

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Ny. RM, usia 35 th, datang diantar oleh suaminya dengan keluhan bicara kacau dan pergi tanpa tujuan 3 hari SMRS. Pasien tidak mau bicara, pada saat bicara pun perkataan yang keluar tidak nyambung. Pasien lebih banyak diam, tidak berinteraksi dengan orang-orang di rumah dan lebih sering diam di kamar sambil berdoa. Pasien kesulitan tidur karena tidak tenang dan sepanjang malam hanya berdoa. Pasien tiba-tiba pergi tanpa sepengetahuan suami dan keluarga. Ketika di perjalanan menuju bandara pasien merasa bahwa ada sesuatu yang akan terjadi, ketika dijalan pasien melihat ada truk hitam besar dan ada tulisan berwarna merah. Pasien menganggap bahwa akan terjadi sesuatu dan itu bisa berbahaya. Pasien merasa bahwa mendapat sebuah “hikmat” dari Tuhan bahwa orang-orang di dunia ini mempunyai banyak masalah dan tidak semua orang mampu menerima dan berserah diri kepada Tuhan. Pasien merasa terpuruk dengan keadaannya saat ini. Pasien juga merasa dibenci oleh orang-orang dan ada orang yang ingin menyakitinya tetapi pasien tidak tau orangnya. Pasien berpendapat bahwa ada orang-orang yang membicarakannya dan segala sesuatu yang pasien lihat ada maksud tertentu untuk pasien. Ketika pasien melihat sebuah video klip di TV disitu pasien merasa bahwa video itu ditujukan pada dirinya dan menghinanya. Pasien sesekali melihat bayangan suaminya yang datang untuk menjenguknya namun pasien tidak bisa berkomunikasi dengan bayangan itu dan pasien selalu menghiraukan bayangan-bayangan itu. Pasien hanya mempunyai sedikit teman, itu karena sifat pasien yang mudah curiga terhadap orang-orang. Sebelumnya pasien pernah diberikan obat risperidone dan tryhexiphenydil namun tidak mau diminum dan tidak mau kontrol karena menurutnya dirinya tidak sakit dan kurangnya pengawasan keluarga terhadap pengobatan pasien. Pasien sehari-hari bekerja sebagai karyawan di sebuah bank swasta sampai saat ini dan pasien dapat menjalankan aktifitas sehari-harinya dengan baik dan dapat merawat diri dengan baik.

Dari pemeriksaan psikiatrik ditemukan, mood hipotim dengan afek terbatas, produktivitas cukup ide, kontinuitas koheren, dan didapatkan halusinasi visual serta adanya kesan waham rujukan. Dari pemeriksaan fisik dan neurologis menunjukkan dalam batas normal.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

v  Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:

1.         Gangguan kejiwaan karena adanya :

·      Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: Ganguan dalam fungsi sosial seperti gangguan hubungan intrapersonal.

·      Distress / penderitaan: berbicara kacau dan sulit tidur.

2.         Gangguan  jiwa ini sebagai GMNO, karena:

·      Tidak ada gangguan kesadaran neurologik

·      Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)

·      Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat atau riwayat konsumsi NAPZA.

3.         Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya

-   Waham                                 :      Kesan rujukan

-   Halusinasi                             :      Visual

            -    Perilaku terdisorganisasi       :      Berbicara kacau

                 Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia.

4.      Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid karena :

-          Memenuhi kriteria umum skizofrenia

-          Terdapat kesan waham rujukan

-          Terdapat halusinasi visual yang menonjol

-          Terdapat gangguan afektif yang tidak menonjol

v  Aksis II: Ciri Kepribadian Paranoid

Pasien sebelum sakit :

·   Mudah curiga

·   Kurang teman dekat

·   Merasa ada ancaman orang lain

v  Aksis III: Kondisi Medis Umum

Tidak ditemukan

v  Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan

-       Masalah dengan “primary support group” (keluarga): kurangnya pengawasan dan support dari keluarga untuk meminum obat karena pasien merasa dirinya sudah sehat dan tidak perlu minum obat.

-       Masalah psikososial : orang-orang di sekitar yang menganggap mereka membicarakan, membenci dan mempunyai maksud tertentu terhadap pasien sehingga membuat pasien jarang berinteraksi dan hanya mempunyai sedikit teman.

v  Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

GAF current                    : 60-51 (Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang).

GAF HLPY                     : 80-71 (Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah)

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

v  Aksis I               : F20.0 Skizofrenia paranoid (pasien merasa ada orang yang ingin menyakitinya, membicarakannya dan merasa dibenci)

v  Aksis II              : Ciri kepribadian paranoid (pasien mudah curiga terhadap orang lain dan merasa ada ancaman)

v  Aksis III            : Tidak ditemukan

v  Aksis IV            : Masalah dengan kurangnya pengawasan minum obat dan support dari keluarga mengenai penyakitnya, serta masalah interaksi sosial dengan orang-orang di sekitar karena pasien merasa dibenci dan dibicarakan)

v  Aksis V              : GAF current              : 60-51

                          GAF HLPY               : 80-71

VIII. DAFTAR MASALAH

A.       Organobiologik                 : Tidak ada

B.       Psikologik                         : Bicara kacau dan tidak nyambung

C.       Sosiobudaya                      : Merasa ada orang-orang membicarakan dan mempunyai maksud tertentu terhadap dirinya.

IX.   PROGNOSIS

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a.       Faktor Yang Memperingan:

Ø  Sudah menikah

Ø  Premorbid baik

b.      Faktor Yang Memperberat:

Ø  Awitan usia 31 tahun

Ø  Pengawasan keluarga kurang

Ø  Tilikan pasien buruk

Ø  Riwayat perawatan yang ke 5x di RSJ

Ø  Simptom negatif (apatis, emosi tumpul, menarik diri)

Quo ad vitam                      : Dubia ad bonam (tidak ada gangguan  organic))

Quo ad functionam            :  Dubia (tanpa minum obat pasien masih tetap dapat bekerja, namun bila tidak meminum obat penyakitnya tidak terkontrol)

Quo ad sanationam            : Dubia ad malam (saat ini kepatuhan minum obat buruk, tidak merasa sakit dan tidak butuh minum obat)

X.  PENATALAKSANAAN

1.      Medikamentosa

·           Risperidone 2 x 2mg tab

Antipsikotik golongan atipikal yang efektif terhadap gejala positif dan negatif.

·            Lorazepam 1 x 1mg tab (saat malam hari)

Obat golongan benzodiazepin short acting yang digunakan untuk menangani kesulitan tidurnya.

2.      Non Medikamentosa

1.      Psikoterapi

·         Psikoterapi suportif dengan dukungan keluarga

·         Memberikan pemahaman tentang penyakitnya, gejalanya serta pengobatan yang harus dilakukannya.

·         Memotivasi pasien untuk tetap rajin minum obat secara teratur dan memberikan dukungan kepada pasien dan menjelaskan kepada pasien apa yang akan terjadi jika obat tidak diminum.

·         Memotivasi keluarga untuk terus berperan dalam pengawasan pasien, memberikan pengertian bahwa dukungan keluarga terhadap pasien akan membantu kesembuhan pasien secara optimal.

·         Memotivasi pasien untuk lebih mau terbuka dengan keluarga tentang masalah-masalah yang sedang dihadapi.

2.      Sosioterapi

·         Melibatkan pasien dalam kegiatan di RSJSH seperti kegiatan terapi kelompok.

·         Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar dapat memahami keadaan pasien sekarang ini dengan memberikan dukungan.

·         Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dan berinteraksi dengan orang-orang yang ada di lingkungan pasien RSJSH.

3.      Edukasi

Edukasi keluarga pasien tentang penyakit pasien, rencana tatalaksana dan lamanya pengobatan, dan pentingnya pengawasan minum obat. Berikan dukungan keluarga agar pasien mau berinteraksi dan menjali hubungan baik dengan orang-orang sekitar pasien.

Follow UP Anamnesis 07 – 08 – 2016, Pukul 09.30 S : Perasaan pasien biasa saja tidak senang dan tidak sedih dan hanya berserah pada Tuhan. Pasien tidak melihat bayangan suaminya. Sulit tidur tidak ada. Pasien merasa sehat dan ingin pulang. O : Pasien tampak murung dan tidak bersemangat, kooperatif selama wawancara, pasien dapat menjawab semua pertanyaan sesuai apa yang ditanyakan. Mood hipotim, Afek terbatas, Waham (+), Halusinasi (-), Gangguan tidur (-). Tilikan : Derajat 1 PF dalam batas normal A : Skizofrenia Paranoid P :        Risperidon 2 x 2 mg PO             Lorazepam 1 x 1 mg PO (saat malam hari)             Observasi efek samping antipsikosis