STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama
Mahasiswa : Agung Ganjar
Kurniawan
NIM : 11 2015 210
Pembimbing :
dr. Lies Luthariana, Sp PD
I.
IDENTITAS
|
Nama : Ny R
|
Jenis Kelamin
: Perempuan
|
|
Tempat/Tanggal lahir: 04-04-1941 / 75 tahun
|
Suku Bangsa
: Jawa
|
|
Status
Perkawinan : Menikah
|
Agama : Islam
|
|
Pekerjaan : Tidak
Bekerja
|
Pendidikan : SD
|
|
Alamat : Semper
|
Tgl masuk : 10 November 2016
|
II.
ANAMNESIS
Diambil dari :
Alloanamnesis pada anak perempuan pasien, pada tanggal 11 November 2016, jam 12.00 di ruang 1302
Keluhan Utama:
Sulit makan sejak 1 bulan SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang diantar keluarga
dengan keluhan sulit makan dan minum sejak 1 bulan SMRS. Pasien makan hanya 2
hari 1 kali dan jarang sekali minum.
Sejak 3 minggu SMRS, pasien masih
sulit makan disertai batuk. Pasien tampak lemas dan lebih banyak diam. Sejak 2
minggu SMRS, pasien tampak semakin lemas, kepala pusing, batuk, demam dan tidak
berkomunikasi sama sekali.
Sejak 1 minggu SMRS batuk
pasien semakin parah, demam tidak turun, sulit makan dan minum, semakin lemas
dan tampak sesak. Pasien dibawa berobat ke puskesmas dan di berikan obat-obat
tertentu namun tidak ada perbaikan.
Satu hari SMRS keadaan pasien
semakin memburuk. Pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD Koja karena khawatir
dengan keadaan pasien yang semakin memburuk. Batuk tidak berkurang, demam,
pucat, badan lemas, sesak nafas, nafsu makan kurang, kepala pusing. Tidak ada
batuk darah, tidak pernah muntah, BAB dan BAK normal.
Keluarga pasien
mengatakan pasien mengalami gangguan jiwa sejak 4 tahun yang
lalu dan sampai sekarang rutin untuk berobat ke dokter. Menurut keluarga selama
ini pasien tidak pernah mengeluhkan sakit apapun atau pasien sakit dan harus di
rawat di rumah sakit. Pasien sering kali
tiba-tiba lari dan sering terjatuh, menurut keluarga selama ini tidak ada luka
yang parah meskipun sering terjatuh. Berat badan terlihat semakin menurun dalam 1 bulan terakhir. Tidak
ada riwayat transfusi dan cuci darah sebelumnya.
Riwayat minum minuman beralkohol dan merokok disangkal oleh keluarga pasien. Riwayat diabetes, hipertensi, asma dan
penyakit jantung lainnya
disangkal oleh keluarga pasien. Riwayat TBC disangkal keluarga pasien.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis B Kronik (-) Penyakit
Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-)
Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (+)
Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Kecelakaan
Riwayat
Keluarga
|
Hubungan
|
Umur (tahun)
|
Jenis kelamin
|
Keadaan kesehatan
|
Penyebab meninggal
|
|
Ayah
|
-
|
Pria
|
Meninggal
|
Usia tua
|
|
Ibu
|
-
|
Wanita
|
Meninggal
|
Usia tua
|
|
Anak - 1
|
-
|
Pria
|
Sehat
|
-
|
|
Anak - 2
|
-
|
Wanita
|
Sehat
|
-
|
Adakah Kerabat yang Menderita :
|
Penyakit
|
Ya
|
Tidak
|
Hubungan
|
|
Alergi
|
|
ü
|
|
|
Asma
|
|
ü
|
|
|
Tuberkulosis
|
|
ü
|
|
|
Artritis
|
|
ü
|
|
|
Rematisme
|
|
ü
|
|
|
Hipertensi
|
|
ü
|
|
|
Jantung
|
|
ü
|
|
|
Ginjal
|
ü
|
||
|
Lambung
|
|
ü
|
|
ANAMNESIS
SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat
Malam ( - ) Lain-lain
( - ) Kuku ( - )
Kuning/Ikterus ( - )
Sianosis ( + ) Demam
( - ) Hiperpigmentasi
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit Kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri
pada Sinus
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - )
Gangguan Penglihatan
( - )
Kuning/Ikterus ( - )
Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Tinitus
( - ) Sekret ( - ) Gangguan
Pendengaran
( - )
Kehilangan Pendengaran
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala Penyumbatan ( - ) Nyeri
( - )
Gangguan Penciuman ( - ) Sekret ( - ) Pilek ( - ) Epistaksis
Mulut
( + ) Bibir kering ( - ) Lidah kotor
( - )
Gangguan pengecapan ( - ) Gusi berdarah
( - )
Selaput ( - ) Stomatitis
Tenggorokan
( - ) Nyeri
Tenggorokan ( - ) Perubahan
Suara
Leher
( - )
Benjolan ( - ) Nyeri
Leher
Dada (
Jantung / Paru – paru )
( - ) Nyeri
dada ( + ) Sesak
Napas (-)
Fraktur Costae
( - )
Berdebar ( - ) Batuk
Darah
( - )
Ortopnoe (+) Batuk
Abdomen
( Lambung Usus )
( - ) Rasa
Kembung ( - ) Perut
Membesar ( - )
Benjolan
( - )
Mual ( - )
Wasir
( - )
Muntah ( - )
Mencret
( - )
Muntah Darah ( - ) Tinja Darah
( - ) Sukar
Menelan ( - ) Tinja Berwarna
Dempul
( - ) Nyeri
Perut ( - ) Tinja
Berwarna Ter
Saluran Kemih / Alat Kelamin
( - )
Disuria ( - )
Kencing Nanah
( - )
Stranguri ( - ) Kolik
( - )
Poliuria ( - )
Oliguria
( - )
Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi Urin
( - ) Kencing Batu ( - ) Kencing Menetes
( - ) Ngompol ( - ) Penyakit Prostat
Saraf dan Otot
( - ) Anestesi (
- ) Sukar Mengingat (-) Gangguan bicara (Disartri)
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot Lemah
(
- ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (‘tick’)
( - )
Amnesia ( - ) Pusing
Ekstremitas
( - )
Bengkak ( - )
Deformitas
( - )
Nyeri ( - )
Sianosis
Berat
Badan
Berat badan rata
– rata (kg) : 50 kg
Berat tertinggi
kapan (kg) : 60
kg
Berat badan
sekarang (kg) : 40 kg
|
RIWAYAT HIDUP
|
Riwayat
Kelahiran
Tempat Lahir : (ü) di
rumah ( ) Rumah
Bersalin ( ) R.S Bersalin
Ditolong oleh
: (
) Dokter ( ) Bidan
(ü) Dukun ( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
( - )
Hepatitis ( - ) BCG ( - ) Campak ( - ) DPT ( - ) Polio ( - )
Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 1 kali, 2 hari
Jumlah / kali : 1 piring / kali makan
Variasi / hari : bervariasi
(nasi, sayur, tahu, tempe, sup, telur)
Nafsu makan : kurang
Pendidikan
( + ) SD ( )
SLTP ( -
) SLTA ( )
Sekolah Kejuruan
( ) Akademi (-)
Universitas ( )
Kursus ( - ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga :
Tidak ada
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan
Umum
Keadaan umum : Tampak sakit
sedang
Kesadaran :
Compos mentis
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 40 kg
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 90 kali/menit, reguler
Suhu : 37.9 oC
Pernafasaan : 24 kali/menit
Keadaan gizi : Gizi kurang
Sianosis :
Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Cara berjalan : Tidak
dapat dinilai
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Pasif
Umur menurut taksiran
pemeriksa : sesuai
dengan umur pasien
Aspek Kejiwaan
Tingkah
Laku :
wajar
Alam
Perasaan : hipotim
Proses
Pikir :
tidak
dapat dinilai
Kulit
Warna : Sawo matang
Effloresensi : Tidak ada
Jaringan
Parut : Tidak ada
Pigmentasi : Merata, tidak ada
hipo/ hiperpigmentasi
Pertumbuhan
rambut : Distribusi merata
Lembab/Kering
: Kering
Pembuluh
darah : Tidak ada pelebaran/penonjolan
Keringat :
Umum
Turgor :
Kurang
Ikterus : Tidak ada
Lapisan
Lemak : Distribusi merata
Oedem :
Tidak
ada
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Tidak membesar Leher : Tidak membesar
Supraklavikula : Tidak membesar Ketiak :
Tidak
membesar
Lipat paha : Tidak membesar
Kepala
Ekspresi wajah : Terbatas
Simetri muka : Simetris
Rambut : Putih, distribusi merata
Pembuluh darah
temporal : Teraba
pulsasi
Mata
Exophthalamus : Tidak ada
Enopthalamus :
Tidak
ada
Kelopak : Tidak ptosis, tidak edema
Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis
Visus : Tidak dilakukan
pemeriksaan
Sklera : Tidak ikterik
Gerakan
Mata : Normal (dapat ke segala arah)
Lapangan
penglihatan : Normal
Tekanan
bola mata : Normal
Deviatio
Konjugate : Tidak ada
Nistagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli : Tidak ada
Selaput
pendengaran : Tidak hiperemis, refleks cahaya baik
Lubang : Lapang
Penyumbatan :
Tidak ada
Serumen : Tidak ada
Pendarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada
Mulut
Bibir :
Normal, tidak sianosis, kering
Tonsil :
T1/T1, tidak hiperemis
Langit-langit :
Tidak ada celah, tidak hiperemis
Bau pernapasan :
Tidak berbau
Gigi geligi :
Baik
Trismus : Tidak ada
Faring :
Tidak
hiperemis
Selaput
lendir : Tidak hiperemis
Lidah : Lidah kotor ( - )
Leher
Tekanan
Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak
membesar
Kelenjar Limfe : Tidak
membesar
Dada
Bentuk :
Tampak retraksi sela iga
Pembuluh
darah : Tidak ada pelebaran atau penonjolan
Buah
dada : Normal,
simetris, tidak teraba massa
Paru – Paru
|
|
|
Anterior
|
Posterior
|
|
Inspeksi
|
Kiri
|
Simetris dalam keadaan statis dan
dinamis
|
Simetris dalam keadaan statis dan
dinamis
|
|
|
Kanan
|
Simetris dalam keadaan statis dan
dinamis
|
Simetris dalam keadaan statis dan
dinamis
|
|
Palpasi
|
Kiri
|
Tampak retraksi sela iga, benjolan ( -
), nyeri ( - ), fremitus normal
|
Sela iga normal, benjolan ( - ), nyeri
( - ), fremitus normal
|
|
|
Kanan
|
Teraba retraksi sela iga, benjolan ( -
), nyeri ( - ), fremitus normal
|
Sela iga normal, benjolan ( - ), nyeri
( - ), fremitus normal
|
|
Perkusi
|
Kiri
|
Sonor
|
Sonor
|
|
Kanan
|
Redup
|
Redup
|
|
|
Auskultasi
|
Kiri
|
Vesikuler, ronkhi ( + ), wheezing ( -
)
|
Vesikuler, ronkhi (+), wheezing (-)
|
|
Kanan
|
Vesikuler, ronkhi ( + ), wheezing ( -
)
|
Vesikuler, ronkhi (+), wheezing (-)
|
Jantung
|
Inspeksi
|
Terlihat
pulsasi ictus cordis
|
|
Palpasi
|
Ictus cordis teraba
|
|
Perkusi
|
Batas atas: sela iga 2
garis parasternalis kiri
Batas kanan: sela iga 4
garis parasternalis kanan
Batas kiri: sela iga 5,
garis mid-clavicularis kiri
|
|
Auskultasi
|
BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup terdengar
normal reguler saat membuka dan menutup
|
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior :
Teraba
pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis :
Teraba
pulsasi
Perut
Inspeksi : Datar, pembuluh
darah kolateral (-), spider
nevi (-), jaringan parut (-)
Palpasi
Dinding perut : Supel, hepar dan
lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit berkurang
Lain-lain : -
Perkusi : Timpani, nyeri
ketok CVA (-/-), shifting dullness (-)
Auskultasi :
Bising usus normoperistaltik
Alat
Kelamin (atas indikasi)
Tidak dilakukan pemeriksaan
Colok
Dubur(atas indikasi)
Tidak dilakukan
Ekstremitas
|
|
Superior
Dekstra/Sinistra
|
Inferior
Dekstra/Sinistra
|
|
Pitting edema
|
(-/-)
|
(-/-)
|
|
Sianosis
|
(-/-)
|
(-/-)
|
|
Ikterik
|
(-/-)
|
(-/-)
|
|
Kekuatan otot
|
(3/3)
|
(3/3)
|
|
Klonus
|
(-/-)
|
(-/-)
|
|
Capillary refill time
|
< 2
/ < 2
detik
|
< 2
/ < 2
detik
|
|
Ptekiae
|
(-/-)
|
(-/-)
|
|
Refleks fisiologis
|
(+/+)
|
(+/+)
|
|
Refleks patologis
|
(-/-)
|
(-/-)
|
|
Flapping tremor
|
(-/-)
|
(-/-)
|
|
Palmar eritema
|
(-/-)
|
(-/-)
|
IV.
LABORATORIUM
& PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Tanggal pemeriksaan: 10 November 2016
Pemeriksaan Darah
Darah Rutin
Hemoglobin 10,0 g/dL (12.5
– 16.0)
Leukosit 13,42 /μL (4.000 – 10.500)
Hematokrit 30,8 % (37.0
– 47.0)
Trombosit 191.000/μL (182.000
– 369.000)
Ureum
177.3 mg/dL 16.6-48.5
Kreatinin 1.86 mg/dL 0.51-0.95
Glukosa Sewaktu 138 mg/dL
KIMIA KLINIK
Analisa Gas Darah
pH 7.433 7.350 -
7.450
pCO2 37.1 mm Hg 32.0
- 45.0
pO2 110.6 mm Hg 95.0 - 100.0
HCO3 25.1 mEq/L 21.0
- 28.8
Base Excess 0.6 mmol/L -
2.5 - + 2.5
O2 Saturation 98.3 % 94.0
– 100
Elektrolit
Natrium (Na) 138 mEq/L (135-147)
Kalium (K) 3,23
mEq/L (3,5-5,0)
Klorida (Cl) 103 mEq/L (96-108)
1. Rontgen Thorax PA
Kesan :
Pneumonia
Contusio pulmonum
Fraktur os costae 5,6,7 kanan
lateral dan os costae 6,8,9,10 kiri lateral
Tanggal pemeriksaan: 12 November 2016
Pemeriksaan Darah
Darah Rutin
Hemoglobin 9,0 g/dL (12.5
– 16.0)
Leukosit 7,19
/μL (4.000
– 10.500)
Hematokrit 27,5 % (37.0
– 47.0)
Trombosit 126.000/μL (182.000
– 369.000)
Ureum
39,6
mg/dL 16.6-48.5
Kreatinin 0.48 mg/dL 0.51-0.95
Analisa Gas Darah
pH 7.496 7.350 -
7.450
pCO2 37.1 mm Hg 32.0
- 45.0
pO2 100.3 mm Hg 95.0 - 100.0
HCO3 25.1 mEq/L 21.0
- 28.8
Base Excess 3.2 mmol/L -
2.5 - + 2.5
O2 Saturation 97.4 % 94.0
– 100
Pemeriksaan Urin Lengkap
Makroskopis
Warna Kuning Kuning pucat
Kekeruhan Agak Keruh Jernih
Berat
Jenis 1.025 1.002-1.035
pH 6.0 4.6 -
8.0
Protein 1+ Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Darah
Samar Negatif Negatif
Leukosit
Esterase Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Urobilinogen 0.2 0.1 –
1.0
Mikroskopis
Leukosit 8 – 10/LBP <10
Eritrosit 1
– 2/LBP <3
Silinder Negatif Negatif
Sel epitel 1+
Kristal Negatif Negatif
Bakteria Negatif Negatif
Jamur Negatif Negatif
Tanggal pemeriksaan: 15 November 2016
Pemeriksaan Lengkap
Darah Rutin
Hemoglobin 8,3 g/dL (12.5
– 16.0)
Leukosit 5,48
/μL (4.000
– 10.500)
Hematokrit 26,0 % (37.0
– 47.0)
Trombosit 178.000/μL (182.000
– 369.000)
MCV 60 fL 78
- 100
MCH 19 pg 27 - 31
MCHC 32
g/dL 32
- 36
RDW-CV 17,5 %
11.5
– 14.0
Laju Endap Darah - 0 – 20
Hitung Jenis
Basofil 0.2
% 0.1
– 1.2
Eosinofil 1.1
% 0.7
– 5.8
Neutrofil 75.5 % 34.0
– 71.1
Limfosit 13.3 % 19.3 – 51.7
Monosit 9.9 % 4.7 –
12.5
Imunologi & Alergi
Ferritin 310.05
ng/ml Perempuan 9.3 –
159.0
Menopause
24.4 – 278.0
Tanggal pemeriksaan: 17 November 2016
Darah Rutin
Hemoglobin 10,3 g/dL (12.5
– 16.0)
Leukosit 5,48
/μL (4.000
– 10.500)
Hematokrit 30,9 % (37.0
– 47.0)
Trombosit 177.000/μL (182.000
– 369.000)
Elektrolit
Natrium (Na) 138 mEq/L (135-147)
Kalium (K) 3,51
mEq/L (3,5-5,0)
Klorida (Cl) 103 mEq/L (96-108)
Ro Thoraks : Tampak infiltrat pada Suprahiller paracardial kanan berkurang,
masih tampak fraktur
os costae 5,6,7 kanan lateral dan os costae 6,8,9,10 kiri lateral
V.
RINGKASAN
(RESUME)
Seorang perempuan berusia 75 tahun datang ke IGD RSUD KOJA dengan
keluhan sulit makan sejak satu bulan yang lalu.
Pasien jarang makan dan minum.
Berat badan terlihat semakin menurun dalam 1 bulan terakhir. Keadaan pasien
semakin memburuk dan keluhan disertai dengan batuk, demam, sesak, pucat, badan
lemas, nafsu makan kurang dan kepala pusing. Dalam 1 minggu terakhir pasien
selalu menolak makan. Pasien mempunyai riwayat psikosis dan berobat rutin
sampai sekarang.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu tubuh 37,9 C, pernapasan 24x/m,
saat perkusi suara redup bagian paru kanan, suara nafas ronkhi
dan teraba retraksi sela iga.
Pemeriksaan penunjang didapatkan Hemoglobin 8,3 g/dL, Leukosit 13,42
/μL, Hematokrit 26,0 %, Ureum 177.3 mg/dL, Kreatinin 1.86 mg/dL, kesan Rontgen Thoraks adalah pneumonia
disertai fraktur costae.
MASALAH
1.
Pneumonia
2.
Akut Kidney Injury
3.
Anemia
4.
Hipokalemia
PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Pneumonia
Pneumonia
dipikirikan karena dari keluhan batuk yang tidak disertai darah, sesak nafas
dan demam. Kesan hasil foto rontgen didapatkan gambaran pneumonia.
Rencana diagnostik
-
Pemeriksaan Rontgen Thoraks untuk
evaluasi terapi.
-
Pemeriksaan BTA untuk menyingkirkan
diagnosis banding Tuberkulosis.
Rencana
pengobatan
-
Oksigen 3L/m
-
Ambroxol syr 3 x 1C
-
Inj Cefuroxime 1gr
-
Azytromisin tab 3 x 500 mg
-
Paracetamol tab 3 x 500 mg
Rencana edukasi
-
Menjelaskan pada pasien mengenai penyakitnya dan
disarankan untuk selalu menggunakan masker.
2.
Akut Kidney Injury (AKI)
Dipikirkan AKI didasarkan dari hasil
pemeriksaan ureum dan kreatinin yang meningkat.
Rencana
diagnostik
- Pemeriksaan ureum
kreatinin secara berkala untuk melihat keberhasilan terapi
Rencana
pengobatan
- IVFD RL 500cc/24
jam
- Diet cair 6 x
250 cc
Rencana
edukasi
- Menjelaskan pada
pasien agar asupan cair ditingkatkan.
3. Anemia Kronik
Anemia pada kasus ini diperkirakan anemia kronik disease. Karena pada
pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis dan dipikirkan karena Hb 8.3
g/dL. Tetapi belum disingkirkan juga anemia lainnya seperti anemia defisiensi
besi.
Rencana diagnostik :
-
Pemeriksaan darah rutin untuk
evaluasi Hb post transfusi.
-
Pemeriksaan Gambaran darah tepi,
Serum iron, TIBC untuk menyingkirkan diagnosis banding Anemia def Fe.
Rencana
pengobatan
-
IVDF NaCL 0,9 % 500cc/24 jam
-
Transfusi PRC 4 x 300 cc (dalam 4 hari) sampai target Hb >
10 mg/dL
Rencana edukasi
-
Memberikan makanan bergizi serta jangan beraktifitas terlalu
berat
-
Istirahat yang cukup serta hindari meminum obat penambah
darah selain yang diberikan oleh dokter.
4. Hipokalemia
Hipokalemia
dipikirkan karena dari hasil pemeriksaan elektrolit didapatkan penurunan kadar
kalium
Rencana
diagnostik
-
Pemeriksaan elektrolit untuk melihat keberhasilan terapi.
Rencana pengobatan
-
IVFD RL 500cc/24 jam
-
KSR tab 3 x 1
Rencana edukasi
-
Edukasi pasien dan keluarga untuk makan tinggi kalium.
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia
ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
VI.
FOLLOW UP
12 November 2016
1. Pneumonia
S : batuk, sesak, demam
O : RR 24 x/m, S 37,9, ronkhi (+/+)
A : Pneumonia
P : Lanjutkan Terapi, pemeriksaan BTA untuk menyingkirkan diagnosis banding
2. AKI
S : -
O : Ureum
177,3 mg/dL, Kreatinin 1,86 mg/dL
A :
AKI belum teratasi
P : Tingkatkan asupan cairan
3. Anemia
S : -
O : Konjungtiva anemis, Hb 9,0 g/dL
A : Anemia
P : Periksa Feritin serum
P : Periksa Feritin serum
4. Hipokalemia
S :
lemas
O :
Kalium 3,23 mEq/L
A :
Hipokalemia
P :
lanjutkan terapi, edukasi untuk banyak makan makanan tinggi kalium
14 November 2016
1. Pneumonia
S : batuk dan sesak berkurang, demam
sudah menurun
O : RR 21 x/m, S 36,9 , ronkhi (+/+)
A : Pneumonia
P : Lanjutkan Terapi, paracetamol stop, klinis mengalami perbaikan.
2. AKI
S : -
O : Ureum
39,6 mg/dL, Kreatinin 0,48 mg/dL
A :
AKI teratasi
P : Tingkatkan asupan cairan, klinis mengalami
perbaikan.
3. Anemia
S : -
O : Konjungtiva anemis, Hb 9,0 g/dL
A : Anemia
P : Periksa Feritin serum
P : Periksa Feritin serum
4. Hipokalemia
S :
lemas
O :
Kalium 3,23 mEq/L
A :
Hipokalemia
P :
lanjutkan terapi, edukasi untuk banyak makan makanan tinggi kalium
15 November 2016
1. Pneumonia
S : batuk dan sesak berkurang,
keadaan umum lebih baik
O : RR 19 x/m, S 36,7
A : Pneumonia
P : Lanjutkan Terapi
2. Anemia
S : -
O : Konjungtiva anemis, Hb 8,3 g/dL, Ferritin 310.05 ng/ml
A : Anemia
Cronic Disease
P : Transfusi PRC 300 cc sampai target Hb 10 g/dL tercapai
P : Transfusi PRC 300 cc sampai target Hb 10 g/dL tercapai
3. Hipokalemia
S :
lemas
O :
Kalium 3,23 mEq/L
A :
Hipokalemia
P :
Lanjutkan terapi, edukasi untuk banyak makan makanan tinggi kalium
Periksa elektrolit ulang untuk melihat
keberhasilan terapi
17 November 2016
1. Pneumonia
S : -
O : RR 18 x/m, S 36,7
Ro Thoraks : Tampak infiltrat pada Suprahiller paracardial kanan berkurang,
masih tampak fraktur
os costae 5,6,7 kanan lateral dan os costae 6,8,9,10 kiri lateral
A : Pneumonia teratasi
P : Stop terapi, klinis mengalami perbaikan.
Fraktur costae konsultasi ke
bagian Ortopedi
2. Anemia
S :
-
O : Hb 10,3 g/dL
A : Anemia
Cronic Disease
P : Stop transfusi PRC karena target Hb 10 g/dL tercapai
P : Stop transfusi PRC karena target Hb 10 g/dL tercapai
3. Hipokalemia
S :
-
O : K
- 3,51 mEq/L
A :
Hipokalemia teratasi
P :
Edukasi keluarga pasien untuk makan tinggi kalium
Tidak ada komentar:
Posting Komentar