Laporan Kasus Sinusitis Maxillaris

   

Laporan Kasus

Sinusitis Maxillaris

Oleh :

Agung Ganjar K 

Pembimbing :

dr. Matius Tirta, Sp. THT-KL

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorokan

RSUD Cengkareng Jakarta

Fakultas Kedokteran Kristen Krida Wacana

Periode 6 Juni – 9 Juli 2016

KEPANITERAAN KLINIK

Status Ilmu Telinga Hidung Tenggorokan Kepala dan Leher

Fakultas Kedokteran UKRIDA

   Rumah Sakit Umum Daerah Cengkareng

                                                                                                       

Anamnesis :

Anamnesis didapat dari pasien ( Autoanamnesis )

IDENTITAS

Nama Pasien                : Nn. H

No.RM                         : 04-26-xx

Tempat/Tanggal Lahir  : Jakarta / 27 – 09 - 1999

Umur                            : 16 tahun

Jenis Kelamin               : Perempuan

Alamat                         : Jl. Abd Hamid I RT 007/03 Blok D – 29, Cengkareng, Jakarta

Pekerjaan                     : Pelajar

Status Perkawinan       : Belum Kawin

Agama                         : Protestan

Suku                             : Batak

Tanggal Pemeriksaan   : 23 Juni 2016,  Pukul 11.30 WIB

KELUHAN UTAMA

            Hidung sebelah kanan keluar ingus terus menerus sejak 4 bulan yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poli THT RSUD Cengkareng dengan keluhan hidung sebelah kanan keluar ingus terus menerus sejak 4 bulan yang lalu. Keluhan disertai bersin bisa 5 – 9 kali tidak berhenti dan dirasakan terutama pagi dan malam hari. Cairan yang keluar dari hidung jernih dan terkadang berbau. Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan lebih sering terkena pilek disertai batuk dan hidungnya berbau tidak enak dan keluar ingus berwarna kuning kehijauan. Pasien juga merasakan kesulitan bernapas melalui hidung. Pada saat periksa pasien tidak merasa batuk, pusing dan nyeri tekan pada sekitar hidung. Pasien tidak keluhan nyeri pada telinga atau penurunan pendengaran. Pasien sudah minum obat yang dibeli di warung sekitar rumah namun tidak ada perbaikan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

            Riwayat sakit serupa   : disangkal

            Riwayat alergi             : disangkal

            Riwayat sakit gigi       : disangkal      

            Riwayat hipertensi      : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

            Riwayat DM               : disangkal

            Riwayat hipertensi      : disangkal

Riwayat alergi             : disangkal

Riwayat asma              : disangkal

Riwayat penyakit serupa   : disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien adalah seorang pelajar SMA usia 16 tahun. Ayahnya bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil dan ibu nya seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal di lingkungan yang padat. Pasien tidak mempunyai riwayat merokok ataupun konsumsi alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK

I.       STATUS GENERALIS

Ø  Keadaan Umum : Baik

Ø  Kesadaran

a.       Kualitatif    : Compos mentis

b.      Kuantitatif  : GCS : E₄ V₅ M₆

Ø  Tanda-tanda Vital :

a.       Tekanan Darah      :  120 / 80 mmHg

b.      Nadi                      :  80 x / menit

c.       Pernapasan            :  20 x / menit

d.      Suhu                      :  36,5 ^o C

Ø  Pemeriksaan Fisik

a.       Kepala          : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-/-)

b.      Paru-paru     : Simetris, suara dasar vesikuler (+/+), fremitus (N/N), sonor (+/+), rhonki (-/-),  wheezing (-/-)

c.       Jantung        :  Bunyi jantung I-II reguler, bising (-), batas jantung (N)                           

d.      Abdomen     : Sejajar dinding dada, peristaltik (N), timpani, supel, nyeri tekan (-)

e.       Ekstremitas  : Edema (-/-), akral hangat

II.    STATUS LOKALIS

A.    TELINGA

1.      Telinga Luar

a.      Aurikula dextra et sinistra (AD/AS)

1)      Bentuk & ukuran                : (N/N)

2)      Benjolan & edema              : (-/-)

3)      Hiperemi                            : (-/-)

4)      Sikatrik                              : (-/-)

5)      Laserasi                              : (-/-)

6)      Tragus pain                         : (-/-)

7)      Nyeri tarik aurikula              : (-/-)

8)      Nyeri pre/retro aurikula        : (-/-)

9)      Pembesaran lnn.pre/retro      : (-/-)

10)  Kanalis auditoris eksternus : dalam batas normal

b.      Kanalis auditorius eksternus dextra et sinistra (AD/AS)

1)      Serumen                               : (-/-)

2)      Laserasi                                : (-/-)

3)      Tumor                                   : (-/-)

4)      Inflamasi                              : (-/-)

5)      Otore / Discharge               : (-/-)

2.      Telinga Tengah Dextra et Sinistra (AD/AS)

	Dextra	Sinistra
Membran timpani	Intact	Intact
Discharge/otorea	Negatif	Negatif
Antrum mastoid	Tidak ada nyeri tekan	Tidak ada nyeri tekan
Perforasi MT	Negatif	Negatif
Refleks cahaya	Positif	Positif

3.  Telinga Dalam Dextra et Sinistra (AD/AS)

Tidak dilakukan.

B.       HIDUNG

1.      Pemeriksaan Luar Hidung

a.       Kelainan kongenital     : (-/-)

b.      Jaringan parut/ sikatrik : (-/-)

c.       Nyeri tekan                 : (-/-)

d.      Tumor                        : (-/-)

e.       Laserasi                      : (-/-)

2.      Rinoskopi Anterior

a.       Mukosa                : hiperemis (+/+), sekret (+/+), edema (-/-)

b.      Konka                  : hiperemis (+/+), edema (+/+)

c.       Septum                : deviasi (-/-)

d.      Discharge            : (-/-)

e.       Tumor                 : (-/-)

f.       Sinus paranasalis : Nyeri tekan (-/-), dalam batas normal

3.      Rinoskopi Posterior

a.       Dinding belakang      :

b.      Muara tuba eustachii :          tidak dilakukan

c.       Adenoid                     :

d.      Tumor                        :

C.    TENGGOROK

1.      Pemeriksaan Cavum Oris

a.       Bibir                  : dalam batas normal

b.      Gigi                   : dalam batas normal

c.       Uvula                : di tengah, tidak ada deviasi

d.      Mukosa lidah    : dalam batas normal, tidak tampak lidah kotor

e.       Palatum mole    : edema (–)

f.       Palatum durum  : dalam batas normal

2.      Orofaring

a.       Arcus faring                    : dalam batas normal

b.      Mukosa faring posterior    : dalam batas normal

c.       Tonsil :

1)      Pembesaran                  : (T1/T1)

2)      Warna                          : merah muda (dextra-sinistra)

3)      Kripte                          : (-/-)

4)      Detritus                        : (-/-)

D. KEPALA DAN LEHER

1.      Kepala :

a.       Konjungtiva anemis   : (-/-)

b.      Sklera ikterik             : (-/-)

c.       Nafas cuping hidung  : (-/-)

2.      Leher  :

a.       Retraksi                                          : (-/-)

b.      Deviasi trakea                                 : (-/-)

c.       Pembesaran kelenjar getah bening     : (-/-)

d.      Nyeri tekan                                     : (-/-)

e.       Massa                                             : (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

            1. Foto Rontgen Waters

RESUME

Wanita usia 16 tahun datang dengan keluhan hidung keluar ingus sejak 4 bulan lalu disertai bersin terutama pagi dan malam hari. Hidung mengeluarkan cairan jernih dan terkadang berbau. Satu bulan lalu pasien merasakan lebih sering terkena pilek disertai batuk,  hidungnya berbau tidak enak dan disertai keluar sekret berwarna kuning kehijauan.

Pada pemeriksaan  fisik didapatkan mukosa dan konka hidung hiperemis, hipertrofi dan terdapat banyak sekret.

DIAGNOSIS BANDING

1. Sinusitis Dentogen

DIAGNOSIS KERJA

            Sinusitis Maxillaris Bilateral

TERAPI

            1. Non Medikamentosa

                        a. Pro irigasi hidung

                        b. Pro Operasi FESS

            2. Medikamentosa

                        a. Antibiotik

                        b. Kortikosteroid

                        c. Antihistamin

                        d. Dekongestan

EDUKASI

1.      Disarankan untuk tidak mengorek-ngorek hidung

2.      Disarankan untuk menjaga kebersihan hidung

3.      Disarankan untuk selalu menjaga kesehatan

4.      Disarankan untuk konsumsi makanan bergizi dan istirahat cukup

PROGNOSIS

            Dubia ad bonam

SINUSITIS

A.    DEFINISI

Sinusitis didefinisikan sebagai infeksi atau peradangan mukosa sinus paranasal, umumnya disertai atau dipicu oleh rhinitis sehingga sering disebut rinosinusitis. Penyebab utamanya ialah selesma (common cold) yang merupakan infeksi virus, yang selanjutnya dapat diikuti oleh infeksi bakteri.

Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis, sedangkan bila mengenai semua sinus paranasal disebut pansinusitis. Yang paling sering terkena ialah sinus ethmoida dan maksila, sedangkan sinus frontal lebih jarang dan sinus sphenoid lebih jarang lagi. Sinus maksila disebut juga antrum Highmore, letaknya dekat akar gigi rahang atas, maka infeksi gigi mudah menyebar ke sinus, disebut sinusitis dentogen. Sinusitis dapat mejadi berbahaya karena menyebabkan komplikasi ke orbita dan intrakranial, serta menyebabkan peningkatan serangan asma yang sulit diobati.¹

Gambar 1 anatomi sinus

Secara klinis sinusitis dibagia atas :

1. Sinusitis akut, bila infeksi dengan batas sampai 4 minggu
2. Sinusitis subakut, bila infeksi 4 minggu sampai 3 bulan
3. Sinusitis Kronis, bila infeksi lebih dari 3 bulan.

 

 

Gambar 2. Perubahan mukosa pada sinus yang terinfeksi

Manifestasi Klinis :¹

•      Demam, malaise

•      Hidung tersumbat dan sekret mukopurulen berbau

•      Sakit kepala

•      Wajah terasa bengkak dan penuh

•      Nyeri pipi yang khas : tumpul dan menusuk, serta sakit pada palpasi dan perkusi.

•      Kadang ada batuk iritatif non-produktif

•      Sekret mukopurulen yang dapat keluar dari hidung dan kadang berbau busuk

DAFTAR PUSTAKA

1.      Mangunkusumo E, Rifki N. Sinusitis. Dalam: Supardi EA, Iskandar N, editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher. Ed. Jakarta: Balai Penerbitan FKUI; 2007. h.150-1