PBL 12 - Demam Berdarah Dengue

Demam Berdarah Dengue

Agung Ganjar Kurniawan

102010169

Kelompok : PBL-20

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510

Pendahuluan

Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit umum di daerah tropis dan subtropis di seluruh dunia. Hal ini paling umum di Asia Tenggara, Amerika Tengah dan Selatan. Infeksi ini disebabkan oleh Flavivirus dan disebarkan oleh nyamuk Aedes aegypti. Demam berdarah bervariasi mengikut tingkat keparahan. Kita harus mengetahui tanda-tanda yang menunjukkan penderita perlu mendapat pemeriksaan medis. Terlebih penting dari itu,  masyarakat perlu disadarkan untuk melakukan beberapa tindakan pencegahan agar lingkungan menjadi bersih, sehat, dan terbebas dari tempat-tempat yang dapat menjadi perindukan nyamuk aedes.

Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) saat ini merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat di Indonesia. Sejak tahun 1968 jumlah kasusnya cenderung meningkat dan penyebarannya bertambah luas. Keadaan ini erat kaitannya dengan peningkatan mobilitas penduduk melalui hubungan transportasi sehingga tersebar luasnya virus dengue dan nyamuk penularnya di berbagai wilayah di Indonesia. Menemukan kasus DBD secara dini bukanlah hal yang mudah, karena pada awalnya perjalanan penyakit, gejala, dan tandanya tidak spesifik, sehingga sulit dibedakan dengan penyakit infeksi lainnya. Apabila DBD tidak tertangani dengan baik hasilnya dapat memburuk. Oleh karena itu perlulah untuk melakukan tindakan yang tepat dalam menangani pasien dengan penyakit DBD.

Pembahasan

Anamnesis

Anamnesis yang mencakup :

1.      Identitas

Nama lengkap, umur dan tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua atau penjaga, alamat, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa dan agama.

2.      Keluhan Utama

Keluhan yang dirasakan atau dialami pasien dan membawa pasien ke dokter atau mencari pertolongan.

Dalam kasus: demam sejak 3 hari yang lalu, demam tinggi lalu turun tetapi naik lagi.

3.      Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat perjalanan penyakit merupakan rangkaian kejadian yang kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama dirasakan pasien.

Dalam kasus: demam tidak tentu disertai ada pegal-pegal, mual-mual dan terdapat bintik merah di lengan bawah.

4.      Riwayat Penyakit Dahulu

Untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakit sekarang.

5.      Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Mencari kemungkinan penyakit herediter atau penyakit infeksi.

6.      Riwayat Pribadi

Meliputi data sosial, ekonomi, pendidikan, kebiasaan, pekerjaan, riwayat perkawinan.

7.      Lingkungan Tempat Tinggal

 Termasuk keadaan rumah, sanitasi, sumber air minum, ventilasi, tempat pembuangan sampah dan sebagainya.

Pemeriksaan Fisik

Dalam skenario, pemeriksaan fisik terhadap pasien adalah sebagai berikut.

• Kesadaran       : Compos Mentis
• Tanda vital     

Ü  Suhu                           

Ü  TD       : 120/80 mmHg

Ü  Nadi   

·         Pemeriksaan Pulmo & abdomen

Inspeksi, Palpasi, perkusi, auskultasi.

·         Pemeriksaan Ekstremitas

Inspeksi dan lihat munculnya ptechiae di kedua lengan bawah.

Pemeriksaan Penunjang

1.        Uji darah

Hitung sel darah adalah suatu pemeriksaan untuk menentukan jumlah sel dalam tiap mikroliter darah. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cara manual atau otomatik. Prinsip pemeriksaan hitung sel darah cara manual adalah melakukan pengenceran darah dengan suatu larutan tertentu. Selanjutnya sel darah dalam volume pengenceran tersebut dihitung dengan menggunakan kamar hitung. Kamar hitung yang lazim digunakan adalah kamar hitung Improved Neubauer. Prinsip pengenceran pada pemeriksaan hitung sel adalah makin banyak sel yang akan dihitung, makin tinggi pengenceran yang dilakukan. Alat dan bahan yang digunakan antara lain: K₃EDTA sebagai antikoagulan, pipet Thoma atau pipet Sahli, kamar hitung dan mikroskop.¹

Tabel 1 : Pemeriksaan Sel Darah Tepi Tn.A (dalam skenario)

No	Pemeriksaan Laboratorium	Normal	Pasien	Keterangan
1.	Hemoglobin	14 – 17 g /dL	16 g/dL	Normal
2.	Hematokrit	40 – 48 %	50 %	Meningkat
3.	Leukosit	5000 – 10000 /μL	4000 /μL	Leukopenia
4.	Trombosit	150000 – 450000 /μL	90000 /μL	Trombositopenia

Pemeriksaan trombosit

- Semi kuantitatif (tidak langsung)

- Langsung (Rees – Ecker)

- Cara lainnya sesuai kemajuan teknologi

Pemeriksaan hematokrit

       Pemeriksaan hematokrit antara lain dengan mikro – hematokrit centrifuge. Nilai normal hematokrit:

Anak – anak                     : 33 – 38 vol%

Dewasa laki – laki            : 40 – 48 vol%

Dewasa perempuan          : 37 – 43 vol%

Pemeriksaan kadar hemoglobin

Pemeriksaan kadar hemoglobin antara lain dengan cara:

-       Pemeriksaan kadar Hb dengan menggunakan Kalorimeter foto elektrik (Klett – Summerson).

-       Pemeriksaan kadar hemoglobin metode Sahli

-       Cara lainnya sesuai kemajuan teknologi

Contoh nilai normal hemoglobin (Hb):

Anak – anak                     : 11,5 – 12,5 gr / 100 ml darah

Pria dewasa                      : 13 – 16 gr / 100 ml darah

Wanita dewasa                 : 12 – 14 gr / 100 ml darah

Pemeriksaan leukosit

Dapat normal atau menurun. Mulai hari ke – 3 dapat ditemui limfositosis relatif (>45 % dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) > 15 % dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat.

2.   Uji Serologi

Laboratorium yang sering dilakukan adalah pemeriksaan serologi imunoglobulin G (IgG) dan imunoglobulin M (IgM). Pemeriksaan ini kurang spesifik dan juga harganya relatif mahal. Pada keadaan manifestasi klinis dan hasil laboratorium sudah jelas pemeriksaan ini sebenarnya tidak perlu dilakukan. Pada kasus yang tidak jelas mungkin pemeriksaan ini sering membantu menunjang menegakkan diagnosis DBD. Test dengue blot IgG bila positif, berarti pernah menderita DBD saat lampau, sedangkan pada test dengue blot IgM, bila positif berarti saat ini sedang menderita DBD.¹

Diagnosis

Pedoman yang dipakai dalam menegakkan diagnosis DBD adalah kriteria yang disusun oleh WHO (1999). Kriteria tersebut terdiri atas kriteria klinis dan laboratorium. Kriteria klinis terdiri dari :²

1.      Demam penyakit DBD didahului oleh demam tinggi yang mendadak terus-menerus berlangsung 2-7 hari, kemudian turun secara cepat. Demam secara mendadak disertai gejala klinis yang tidak spesifik seperti: anorexia, lemah, nyeri pada tulang, sendi, punggung dan kepala.

2.      Manifestasi pendarahan

Perdarahan terjadi pada semua organ, umumnya timbul pada hari 2-3 setelah demam.

Sebab perdarahan adalah trombositopenia. Bentuk perdarahan dapat berupa :

a. Ptechiae

b. Purpura

c. Echymosis

d. Perdarahan konjunctiva

e. Perdarahan dari hidung (mimisan atau epestaxis)

f. Perdarahan gusi

g. Muntah darah (Hematenesis)

h. Buang air besar berdarah (Melena)

i. Kencing berdarah (Hematuri)

Gejala ini tidak semua harus muncul pada setiap penderita, untuk itu diperlukan toreniquet test dan biasanya positif pada sebagian besar penderita Demam Berdarah Dengue.

3.      Pembesaran hati (Hepotomegali)

Pembesaran hati dapat diraba pada penularan demam. Derajat pembesaran hati tidak sejajar dengan beberapa penyakit. Pembesan hati mungkin berkaitan dengan strain serotype virus dengue.

4.      Gejala Klinis Lain.

Gejala lainnya yang dapat menyertai ialah: anoreksia, mual, muntah, lemah, sakit perut, diare atau konstipasi dan kejang. Kriteria laboratoris terdiri atas:

1.      Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/ul)

2.      Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit > 20%)

Berdasarkan gejalanya DHF dikelompokkan menjadi 5 tingkatan:²

a.       Demam Dengue : Demam disertai 2 atau lebih tanda sakit kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, artralgia. Terdapat leukopenia dan serologi dengue positif.

b.      Derajat I: demam tinggi disertai gejala tidak khas. Satu-satunya tanda perdarahan adalah tes torniquet positif atau mudah memar.

c.       Derajat II: gejala derajat 1 ditambah dengan perdarahan spontan di kulit atau di tempat lain.

d.      Derajat III: Ditemukan tanda-tanda kegagalan sirkulasi (nadi cepat, lemah, hipotensi, kaki/tangan dingin, lembab, sianosis, anak menjadi gelisah)

e.       Derajat IV: terjadi syok berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah yang tidak dapat diperiksa.

Diagnosis Diferensial atau Banding

1.      Demam Chikungunya

Chikungunya adalah suatu infeksi arbovirus yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. Penyakit ini terdapat di daerah tropis, khususnya di perkotaan wilayah Asia, India, dan Afrika Timur. Masa inkubasi diantara 2-4 hari dan bersifat self-limiting dengan gejala akut (demam onset mendadak (>40°C,104°F), sakit kepala, nyeri sendi (sendi-sendi dari ekstrimitas menjadi bengkak dan nyeri bila diraba, mual, muntah, nyeri abdomen, sakit tenggorokan, limfadenopati, malaise, kadang timbul ruam) berlangsung 3-10 hari. Gejalanya diare, perdarahan saluran cerna, refleks abnormal, syok dan koma tidak ditemukan pada chikungunya. Sisa arthralgia suatu problem untuk beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah fase akut. Kejang demam bisa terjadi pada anak. Belum ada terapi spesifik yang tersedia, pengobatan bersifat suportif untuk demam dan nyeri (analgesik dan antikonvulsan).³

2.      Malaria

Malaria adalah penyakit menular yang dapat bersifat akut maupun kronik disebabkan oleh protozoa intraselular obligat, yaitu Plasmodium falciporum, P. vivax, P. ovale, dan P. malariae yang ditularkan oleh gigitan nyamuk Anopheles betina. Penularan juga dapat terjadi melalui tranfusi darah, transplantasi organ, dan transplasenta. Masa inkubasi 1-2 minggu, tetapi kadang-kadang lebih dari setahun. Peningkatan suhu dapat mencapai 40 derajat, bersifat intermitten yaitu demam dengan suhu badan yang mengalami penurunan ke tingkat normal selama beberapa jam dalam satu hari diantara periode kenaikan demam. Periode timbulnya demam tergantung pada jenis plasmodium yang menginfeksi.Gejala malaria yaitu demam, menggigil, malaise, anoreksia, mual, muntah, diare ringan, sakit kepala, pusing, mialgia, nyeri tulang. Pada malaria juga dapat ditemui hepatomegali, splenomegali, anemia, ikterus, dan dehidrasi. Pada pemeriksaan laboratorium umumnya ditemukan anemia, leukopenia, dan trombositopenia.³

3.      Demam Tifoid

Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh kuman Salmonella typhi. Penularan tifoid biasanya melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi feses. Masa inkubasi tifoid sangat berbeda, berkisar dari 3-60 hari. Gejala awal penyakit adalah demam (peningkatan suhu hingga 40◦C) terutama sore atau malam hari, kedinginan, malaise, sakit kepala, sakit tenggorokan, batuk, dan kadang-kadang sakit perut dan konstipasi atau diare. Sebagai perkembangan penyakit, umumnya didapatkan kelemahan, distensi abdomen, hepatosplenomegali, anoreksia, dan kehilangan berat badan. Tanda penting yang ditemui antara lain agak tuli, lidah tifoid (tremor, tengah kotor, tepi hiperemis, nyeri tekan/spontan pada perut di daerah kanan bawah. Pada pemeriksaan darah tepi dapat ditemukan leukopenia, limfositosis relatif, dan mungkin terdapat anemia dan trombositopenia ringan.³

Etiologi

Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106.

Terdapat empat serotipe virus, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Keempat serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terddapat reaksi silang anatara serotipe dengue dengan Flavivirus lain seperti Yellow fever, Japanese encehphalitis, dan West Nile virus.

Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi pada hewan mamalia seperti tikus, kelinci, anjing, kelelawar, dan primate. Survei epidemiologi pada hewan ternak didapatkan antibodi terhadap virus dengue pada hewan kuda, sapi, dan babi. Penelitian pada antropoda menunjukkan virus dengue dapat bereplikasi pada nyamuk genus Aedes (Stegomyia) dan Toxorhynchites.⁴

Epidemiologi

Di banyak negara tropis, virus dengue sangat endemik. Di Asia, penyakit ini sering menyerang China Selatan, Pakistan, India dan semua Negara Di Asia Tenggara. Aedes aegypti merupakan faktor utama yang berkembang biak secara luas ke seluruh pulau. Keempat serotip (DEN 1 sampai 4) merupakan endemik terbanyak pada kota-kota besar di seluruh negara. Indonesia merupakan penyumbang terbesar diantara negara-negara Asia Tenggara. Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina, yaitu bejana yang terisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas, dan tempat penampungan air lainnya).⁴

Patofisiologis

Virus dengue akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk. Aedes aegypti yang kemudian akan masuk ke pembuluh darah manusia dan akan bereplikasi. Organ sasaran dari virus ini adalah hepar, nodus limfaticus, sum-sum tulang serta paru-paru. Sebagai perlawanan, tubuh akan membentuk antibodi yang selanjutnya akan terbentuk kompleks virus-antibodi dimana virus tersebut menjadi antigennya. Kompleks antigen-antibodi akan melepaskan zat-zat yang merusak sel-sel pembuluh darah (autoimun). Proses ini akan menyebabkan permeabilitas kapiler meningkat, sehingga bocornya sel-sel darah antara lain trombosit dan eritrosit. Akibatnya tubuh akan mengalami perdarahan mulai dari bercak sampai perdarahan hebat pada kulit, saluran pencernaan (muntah darah, berak darah), saluran pernapasan (mimisan, batuk darah), dan organ vital (jantung, hati, ginjal) yang sering mengakibatkan kematian.

Virus dengue yang masuk ketubuh akan menimbulkan viremia. Hal tersebut menyebabkan pengaktifan complement sehingga terjadi komplek imun antibodi-virus pengkatifan tersebut akan membentuk dan melepaskan zat (3a, C5a, bradikinin, serotonin, trombin, histamin) yang akan merangsang PGE2 di hipotalamus sehingga terjadi termoregulasi instabil yaitu hipertermia yang akan meningkatkan reabsorbsi Na+ dan air sehingga terjadi hipovolemi. Peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah yang menyebabkan kebocoran plasma. Adanya komplek imun antibodi-virus juga menimbulkan agregasi trombosit sehingga terjadi gangguan fungsi trombosit, trombositopeni dan koagulopati. Ketiga hal tersebut menyebabkan perdarahan berlebihan yang jika berlanjut terjadi syok dan bila tidak teratasi akan terjadi hipoksia jaringan dan akhirnya terjadi asidosis metabolik. Asidosis metabolik juga disebabkan karena kebocoran plasma yang akhirnya terjadi perlemahan sirkulasi sistemik sehingga perfusi jaringan menurun dan jika tidak teratasi menimbulkan hipoksia jaringan.⁴

Gambaran Klinik

Masa Inkubasi Dengue

Masa inkubasi dengue rata-rata sekitar 5-8 hari. Peningkatan suhu terjadi secara tiba-tiba disertai sakit kepala, nyeri hebat pada otot dan tulang, mual kadang-kadang muntah dan batuk ringan. Gejala yang lain antara lain sakit kepala menyeluruh atau berpusat pada supraorbital dan otot perut ditekan.Otot-otot disekitar mata terasa pegal. Pada suhu tubuh turun ke normal, ruam akan berkurang dan cepat menghilang, namun bekasnya terasa gatal.⁵

Demam Dengue

Nadi pasien mula-mula cepat kemudian menjadi normal dan melambat pada hari ke 4-5. Bradikardi dapat menetap selama beberapa hari selama masa penyembuhan. Dapat ditemukan lidah kotor dan kesulitan buang air besar. Pada mata dapat ditemukan pembengkakan, injeksi konjungtiva, lakrimasi dan fotofobia. Eksantem muncul pada awal demam yang terlihat jelas di muka, dada, berlangsung beberapa jam lalu akan muncul kembali pada hari ke 3-6 berupa bercak petekiae di seluruh tubuh. Kemungkinan penyakit demam akut dengan dua atau lebih manifestasi  antara lain sakit kepala, nyeri retro-orbital, myalgia, artralgia, ruam, perdarahan, dan leucopenia.

Demam Berdarah Dengue

Demam atau riwayat demam akut berlangsung 2-7 hari. Kecenderungan mengalami perdarahan (uji tourniquet positif, petekie, ekimosis atau purpura, perdarahan dari mukosa, saluran gastrointestinal, tempat injeksi atau lokasi lain, serta hematemesis atau melena). Terjadi pula pembesaran hati dan terdapat nyeri tekan. Penderita mengalami trombositopenia, terdapat pula rembesan plasma karena peningkatan permeabilitas vaskular, dimanifestasikan oleh antara salah satu dibawah:

₪      Peningkatan hematokrit sama atau lebih besar dari 20% diatas rata-rata usia, jenis kelamin dan populasi.

₪      Penurunan hematokrit setelah tindakan penggantian volume sama dengan atau lebih besar dari 20% data dasar.

₪      Tanda-tanda rembesan plasma seperti efusi pleura, asites, dan hipoproteinemia.

Dengue Shock Syndrome

Gejala renjatan ditandai dengan kulit yang terasa lembab dan dingin, sianosis perifer yang terutama tampak pada ujung hidung, jari tangan dan kaki, serta penurunan tekanan darah. Renjatan biasanya terjadi pada waktu demam atau saat dengan turun antara hari ke-3 dan ke-7. Sebelum munculnya bercak merah yang disebabkan oleh dengue, infeksi ini sulit dibedakan dengan penyakit malaria, demam kuning, atau influenza. Terdapat gejala lain seperti sakit bagian abdominal yang berkelanjutan, muntah, kesadaran menurun, hipotermia, gagal sirkulasi (nadi lemah dan cepat, tekanan darah menurun, dan hipotensi).⁵

Penatalaksanaan

Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan akibat perdarahan. Pasien DD dapat berobat jalan dan pasien DBD dirawat di ruang perawatan biasa. Tetapi pada DBD dengan komplikasi diperlukan perawatan intensif. Penatalaksanaan penderita dengan DHF adalah sebagai berikut:

1. Non-medikamentosa

a. Tirah baring

b. Diet makan lunak

c. Minum banyak (2–2,5 liter/24 jam)³

2. Medika Mentosa

Terdapat protokol penatalaksanaan DBD pada pasien dewasa yang terbagi dalam 5 kategori:

Protokol 1. Penanganan Tersangka (probable) DBD Dewasa Tanpa Syok

Protokol 1 digunakan sebagai petunjuk dalam memberikan pertolongan pertama pada penderita DBD atau yang diduga DBD di Instalasi Gawat Darurat sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi rawat. Seseorang yang tersangka menderita DBD, setelah dilakukan pemeriksaan hemoglobin (Hb), hematokrit (Ht), dan trombosit:

• Hb, Ht dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke P\poliklinik dalam waktu 24 jam berikutnya (dilakukan pemeriksaan Hb, Ht Lekosit dan trobosit tiap 24 jam) atau bila keadaan penderita memburuk segera kembali ke Unit Gawat Darurat.
• Hb, Ht normal tetapi trombosit < 100.000 dianjurkan untuk dirawat.
• Hb, Ht meningkat dan trombosit normal atau turun juga dianjurkan untuk dirawat.³

Protokol 2. Pemberian Cairan pada Tersangka DBD Dewasa di Ruang Rawat

Pasien yang tersangka DBD tanpa predarahan spontan dan tanpa syok maka diberikan cairan infus kristaloid per hari dengan jumlah yang dihitung menggunakan rumus berikut ini:

1500 + {20 x (BB dalam kg - 20)}

Setelah pemberian cairan dilakukan pemeriksaan Hb, Ht tiap 24 jam:

• Bila Hb, Ht meningkat 10-20% dan trombosit < 100.000 jumlah pemberian cairan tetap seperti rumus di atas tetapi pemantauan Hb, Ht trombo dilakukan tiap 12 jam.
• Bila Hb, Ht meningkat > 20% dan trombosit < 100.000 maka pemberian cairan sesuai dengan protokol penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht > 20%.³

Protokol 3. Penatalaksanaan DBD dengan Peningkatan Ht > 20%

Meningkatnya Ht > 20% menunjukkan bahwa tubuh mengalami defisit cairan sebanyak 5%. Pada keadaan ini terapi awal pemberian cairan adalah infus cairan kristaloid sebanyak 6-7 ml/kgBB/jam. Pasien kemudian dipantau setelah 3-4 jam pemberian cairan. Bila terjadi perbaikan yang ditandai dengan tanda-tanda hematokrit turun, frekuensi nadi turun, tekanan darah stabil, produksi urin meningkat maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam. Dua jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan tetap menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi 3 ml/kgBB/jam. Bila dalam pemantauan keadaan tetap membaik maka pemberian cairan dapat dihentikan 24-48 jam kemudian.

Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7 ml/kgBB/jam tadi keadaan tetap tidak membaik, yang ditandai dengan hematokrit dan nadi meningkat, tekanan nadi menurun < 20 mmHg, produksi urin menurun, maka harus menaikkan jumlah cairan infus menjadi 10 ml/kgBB/jam. Dua jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam tetapi bila keadaan tidak menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan infus ditingkatkan lagi menjadi 15 ml /kgBB/jam dan bila dalam perkembangannya kondisi menjadi memburuk dan didapatkan tanda-tanda syok maka pasien ditangani sesuai dengan protokol tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa. Bila syok telah teratasi maka pemberian cairan dimulai lagi seperti terapi pemberian cairan awal.³

Protokol 4. Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD Dewasa

Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa berupa perdarahan hidung/epistaksis yang tidak terkendali walaupun telah diberikan tampon hidung, perdarahan saluran cerna (hematemesis dan melena atau hematoskesia), perdarahan saluran kencing (hematuria), perdarahan otak atau perdarahan tersembunyi dengan jumlah perdarahan sebanyak 4-5 ml/kgBB/jam.

Pada keadaan tersebut, jumlah dan kecepatan pemberian cairan tetap seperti keadaan DBD tanpa syok lainnya. Pemeriksaan tekanan darah, nadi, pernafasan dan jumlah urin dilakukan sesering mungkin dengan kewaspadaan Hb, Ht, dan trombosit serta hemostasis harus segera dilakukan dan pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit sebaiknya diulang setiap 4-6 jam.

Pemberian heparin diberikan apabila secara klinis dan laboratoris didapatkan tanda-tanda Disseminated Intravascular Coagulation (DIC). FFP diberikan bila didapatkan defisiensi faktor-faktor pembekuan (PT dan aPTT yang memanjang), PRC diberikan spontan dan masif dengan jumlah trombosit < 100.000/mm³ disertai atau tanpa DIC.³

Protokol 5. Tatalaksana Sindrom Syok Dengue pada Dewasa

Bila berhadapan dengan penderita Sindrom Syok Dengue (SSD) maka hal pertama yang harus diingat adalah bahwa renjatan harus segera diatasi. Oleh karena itu, penggantian cairan intravaskular yang hilang harus segera dilakukan. Renjatan dapat terjadi karena keterlambatan penderita DBD mendapatkan pertolongan, penatalaksanaan yang tidak tepat termasuk kurangnya kewaspadaan terhadap tanda-tanda renjatan dini, dan penatalaksanaan renjatan yang tidak maksimal.

Cairan kristaloid adalah pilihan utama yang diberikan untuk SSD. Selain resusitasi cairan, penderita juga diberikan O₂ sebanyak 2-4 L/menit. Pemeriksaan-pemeriksaan yang harus dilakukan adalah pemeriksaan darah perifer lengkap (DPL), hemostasis, analisis gas darah, kadar natrium, kalium dan klorida, serta ureum dan kreatinin.

Pada fase awal, cairan kristaloid diberikan sebanyak 10-20 ml/kgBB dan dievaluasi setelah 15-30 menit. Bila renjatan telah teratasi (tekanan darah sistolik 100 mmHg dan tekanan nadi lebih dari 20 mmHg, frekuensi nadi kurang dari 100 kali per menit dengan volume yang cukup, akral teraba hangat, kulit tidak pucat serta diuresis 0,5-l ml/kgBB/jam), jumlah cairan dikurangi menjadi 7 ml/kgBB/jam. Bila dalam waktu 1-2 jam keadaan tetap stabil pemberian cairan menjadi 5 ml/kgBB/jam. Bila dalam waktu 1-2 jam kemudian keadaan tetap stabil pemberian cairan menjadi 3 ml/kgBB jam. Bila 24-48 jam setelah renjatan teratasi tanda-tanda vital dan hematokrit tetap stabil serta diuresis cukup maka pemberian cairan perinfus harus dihentikan karena jika reabsorpsi cairan plasma yang mengalami ekstravasasi telah terjadi, ditandai dengan turunnya hematokrit, cairan infus terus diberikan maka keadaan hipervolemi, edema paru atau gagal jantung dapat terjadi.

Pengawasan dini kemungkinan terjadinya renjatan berulang harus dilakukan terutama dalam waktu 48 jam pertama sejak terjadi renjatan (karena selain proses patogenesis penyakit masih berlangsung, ternyata cairan kristaloid hanya sekitar 20% saja yang masih menetap dalam pembuluh darah setelah 1 jam dari waktu pemberian). Untuk mengetahui apakah renjatan telah teratasi dengan baik, diperlukan pemantauan tanda vital yaitu status kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi jantung dan napas, pembesaran hati, nyeri tekan daerah hipokondrium kanan dan epigastrik, serta jumlah diuresis. Diuresis diusahakan 2 ml/kgBB/jam. Pemantauan kadar Hb, Ht, dan jumlah trombosit dapat digunakan untuk pemantauan perjalanan penyakit.

Bila setelah fase awal pemberian cairan ternyata renjatan belum teratasi, maka pemberian cairan kristaloid dapat ditingkatkan menjadi 20-30 ml/kgBB, dan kemudian dievaluasi setelah 20-30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi, maka perhatikan nilai Ht. Bila nilai Ht meningkat, berarti perembesan plasma masih berlangsung dan pemberian cairan koloid menjadi pilihan. Tetapi bila nilai hematokrit menurun, artinya terjadi perdarahan (internal bleeding),  penderita harus diberikan transfusi darah segar 10 ml/kgBB dan dberikan ulang sesuai kebutuhan.

Sebelum cairan koloid diberikan sebaiknya kita mengetahui sifat-sifat cairan tersebut. Pemberian koloid sendiri mula-mula diberikan dengan tetesan cepat 10-20 ml/kgBB dan dievaluasi setelah 10-30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi maka untuk memantau kecukupan cairan dilakukan pemasangan kateter vena sentral, dan pemberian koloid dapat ditambah hingga jumlah maksimum 30 ml/kgBB dengan sasaran tekanan vena sentral 15-18 cmH₂0. Bila keadaan tetap belum teratasi harus diperhatikan dan dilakukan koreksi terhadap gangguan asam basa, elektrolit, hipoglikemia, anemia, DIC, dan infeksi sekunder. Bila tekanan vena sentral penderita sudah sesuai dengan target tetapi renjatan tetap belum teratasi maka dapat diberikan obat inotropik/vasopresor.³

Prognosis

Pada umumnya kasus demam berdarah dengue (DHF) memiliki prognosis yang baik (dubia ad bonam). Namun pada beberapa kasus apabila mengalami syok dan terlambat mendapatkan pertolongan maka kemungkinan sebesar 40-50% (dubia ad malam). Apabila terjadi syok dan mendapatkan pertolongan secara intensif, angka kematian akan kurang dari 2%.⁶

Pencegahan

Beberapa tindakan preventif yang dapat dilakukan antara lain:

a.      Pembersihan jentik-jentik

·         Program pemberantasan sarang nyamuk (PSN)

·         Larvadasi

·         Menggunakan ikan (ikan kepala timah, cupang, sepat)

b.      Pencegahan gigitan nyamuk

·         Menggunakan kelambu

·         Menggunakan obat nyamuk (bakar, oles)

·         Tidak melakukan kebiasaan berisiko (tidur siang, menggantung baju)

·         Penyemprotan

c.       Kegiatan

·         Pelacakan penderita: kegiatan mendatangi rumah-rumah dari kasus yang dilaporkan (indeks kasus)

·         Abatisasi selektif (AS) atau larvasidasi selektif: kegiatan menabur larvasida ke dalam penampungan air positif terdapat jentik aedes.

·         Fogging focus (FF): menyemprot dengan insektida (malation, losban) untuk membunuh nyamuk dewasa dalam radius 1 RW per 400 rumah per 1 dukuh

·         Pemeriksaan jentik berkala (PJB): 3bulan sekali

·         Penggerakan pembanterasan sarang nyamuk dengan 3M (menutup, menguras penampungan air bersih, mengubur barang bekas, membersikan tempat berpotensi bagi perkembangbiakan nyamuk) di daerah endemik.

·         Penyuluhan tentang gejala awal penyakit, pencegahan dan rujukan penderita.⁶

Kesimpulan

            Demam berdarah merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh vektor nyamuk Aedes aegypti betina dan Aedes albopictus betina yang tersebar di banyak negara tropis. Penyakit ini merupakan penyakit menular yang infeksinya disebabkan oleh virus DBD berjenis flavivirus (terdapat 4 gen). Infeksi pertama menimbulkan DD, dan pada infeksi sekunder heterologous menyebabkan DBD yang apabila tidak tertangani dengan baik akan mengarah ke DSS. Belum ada obat dan vaksin yang langsung mematikan virus ini, namun dengan diagnosa dan penanganan yang tepat, maka penyakit dapat ditangani dengan baik sampai penyakit ini sembuh (self limiting disease).

Daftar Pustaka

1.      Jonathan G. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik.  Jakarta : Penerbit Erlangga Medical Series; 2007.p.176-7.

2.      Suroso,dkk.Penyakit demam berdarah dan demam berdarah dengue. Jakarta : Departemen Kesehatan RI;2005.h.3-58.

3.      Sudoyo, AW. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi 5. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.h.2773-9.

4.      Wulandari. Vektor demam berdarah dan penanggulangannya. Jakarta : Mutiara Medika; 2001.h.27-30.

5.      Hendarwanto. Demam Berdarah Dengue Gambaran Klinis, Diagnosis dan Prognosis. 2006. Jakarta: FK UI.h.417-26.

6.      Widyastuti, Palupi. Pencegahan dan pengendalian dengue dan demam berdarah dengue:panduan lengkap. Jakarta: EGC, 2005.h.41-5.