PBL 23 - Pterygium

Inflamasi Pterygium Okuler Sinistra

Agung Ganjar Kurniawan

102010169

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No 6, Jakarta

Telp. (021) 5605140 E-mail : agungganjar27@gmail.com

 

PENDAHULUAN

Mata merupakan salah satu panca indera kita yang sangat penting. Mata membuat kita dapat melihat berbagai macam benda dan mempresepsikannya dalam otak kita. Penyakit mata adalah penyakit yang sangat mengganggu kehidupan sehari-hari apabila dibiarkan. Salah satu penyakit mata adalah pterigium. Pterygium adalah pertumbuhan jaringan fibrovaskular berbentuk segitiga yang tumbuh dari arah konjungtiva menuju kornea pada daerah interpalpebra ynag bersifat degeneratif dan invasif. Pterygium tumbuh berbentuk sayap pada konjungtiva bulbi. Seperti daging, berbentuk segitiga yang tumbuh dari arah temporal maupun nasal konjungtiva menuju kornea pada arah intrapalpebra. Asal kata pterygium adalah dari bahasa Yunani, yaitu pteron yang artinya sayap.

Keadaan ini diduga merupakan suatu fenomena iritatif akibat sinar ultraviolet, daerah yang kering dan lingkungan yang banyak angin,  karena sering terdapat pada orang yang sebagian besar hidupnya berada di lingkungan yang berangin, penuh sinar matahari, berdebu atau berpasir. Kasus Pterygium yang tersebar di seluruh dunia sangat bervariasi, tergantung pada lokasi geografisnya, tetapi lebih banyak di daerah iklim panas dan kering. Faktor yang sering mempengaruhi adalah daerah dekat ekuator. Prevalensi juga tinggi pada daerah berdebu dan kering. Insiden pterygium di Indonesia yang terletak di daerah ekuator, yaitu 13,1%. Insiden tertinggi pterygium terjadi pada pasien dengan rentang umur 20 – 49  tahun. Pasien dibawah umur 15 tahun jarang terjadi pterygium. Rekuren lebih sering terjadi pada pasien yang usia muda dibandingkan dengan pasien usia tua.

            Jika pterigium membesar dan meluas sampai ke daerah pupil, lesi harus diangkat secara bedah bersama sebagian kecil kornea superfisial di luar daerah perluasannya. Kombinasi autograft konjungtiva dan eksisi lesi terbukti mengurangi resiko kekambuhan.

PEMBAHASAN

A.      Anamnesis

Untuk menegakkan diagnosis, seorang dokter perlu melakukan anamnesis terlebih dahulu. Pada anamnesis, kita perlu menanyakan identitas pasien, sebagai rekam medis pasien tersebut. Dari identitas pasien, kita bisa mengetahui keadaan pasien seperti pekerjaan pasien yang mungkin dapat berhubungan dengan keluhan yang dialami pasien dan untuk mengetahui status sosial ekonomi dari pasien ini. pada kasus ini. Usia ditanyakan untuk mengetahui faktor resiko penyakit. Anamnesis tambahan juga berguna untuk menyingkirkan hipotesis dan menegakkan diagnosis pasien. Pada pasien dapat ditanyakan hal-hal sebagai berikut:

1.      Tanyakan identitas ? nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa

2.      Keluhan utama ? sejak kapan ?

3.      Riwayat penyakit sekarang ?

4.      Riwayat penyakit dahulu ?

5.      Riwayat penyakit keluarga ?

6.      Riwayat pengobatan ?

7.      Riwayat kebiasaan ? apakah ada alergi ?

8.      Riwayat lingkungan sekitar ?

B.       Pemeriksaan

a.       Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik mata pasien didapatkan hasil, yaitu :

Pada pemeriksaan visus mata dengan Snellen Chart 20/20 ODS

OS : Palpebra normal, konjungtiva bulbi sedikit hiperemis, terdapat selaput hiperemis pada daerah nasal limbus, kornea dan lensa jernih, COA dalam, TIO 15 mmHg. Pemeriksaan lain dalam batas normal.

OD : Palpebra normal, konjungtiva normal, limbus, kornea dan lensa jernih, COA dalam, TIO 17 mmHg. Pemeriksaan lain dalam batas normal.¹

b.      Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan yang dapat dilakukan pada pterygium yaitu topografi kornea untuk menilai seberapa besar komplikasi berupa astigmtisme  ireguler yang disebabkan oleh pterygium.

C.      Diagnosis

a.       Working Diagnosis

Pterigium

Pterigium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif. Pertumbuhan terletak pada celah kelopak bagian nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas ke kornea berbentuk segitiga dengan puncak di bagian sentral atau daerah kornea. Hal ini disebabkan iritasi kronis akibat debu, cahaya sinar matahari dan udara yang panas. Pterigium tidak memberikan keluhan mata iritatif, merah dan mungkin menimbulkan astigmat yang akan memberikan keluhan gangguan penglihatan.¹

Gambar 1. Pterygium

Klasifikasi pada pterygium :

1. Pterygium Simpleks; jika terjadi hanya di nasal/ temporal saja.

2. Pterygium Dupleks; jika terjadi di nasal dan temporal.

Pterigyum terbagi berdasarkan perjalanan penyakit menjadi 2 tipe, yaitu :

-       Progressif pterygium     : memiliki gambaran tebal dan vascular dengan beberapa infiltrat di kornea di depan kepala pterygium

-       Regressif pterygium      :  dengan gambaran tipis, atrofi, sedikit vaskularisasi, membentuk membran tetapi tidak pernah hilang

Berbentuk segitiga yang terdiri dari kepala (head) yang mengarah ke kornea dan badan. Derajat pertumbuhan pterigium ditentukan berdasarkan bagian kornea yang tertutup oleh pertumbuhan pterigium, dan dapat dibagi menjadi 4:

• Derajat 1: Jika pterigium hanya terbatas pada limbus kornea
• Derajat 2: Jika pterigium sudah melewati limbus kornea tetapi tidak lebih dari 2 mm melewati kornea
• Derajat 3: Jika pterigium sudah melebihi derajat dua tetapi tidak melebihi pinggiran pupil mata dalam keadaan cahaya normal (diameter pupil sekitar 3-4 mm)
• Derajat 4: Jika pertumbuhan pterigium sudah melewati pupil sehingga mengganggu penglihatan.²

Grade pada Pterygium :

·         Grade 1: tipis (pembuluh darah konjungtiva yang menebal dan konjungtiva sklera masih dapat dibedakan), pembuluh darah sklera masih dapat dilihat.

·         Grade 2: pembuluh darah sklera masih dapat dilihat.

·         Grade 3: resiko kambuh, mengganjal, hiperemis, pada orang muda (20-30 tahun), mudah kambuh.

b.      Differential Diagnosis

1.      Pinguekula

Bentuknya kecil dan meninggi, merupakan massa kekuningan berbatasan dengan limbus pada konjungtiva bulbi di fissura intrapalpebra dan kadang terinflamasi. Tindakan eksisi tidak diindikasikan pada kelainan ini. Prevalensi dan insiden meningkat dengan meningkatnya umur. Pingecuela sering pada iklim sedang dan iklim tropis. Angka kejadian sama pada laki laki dan perempuan. Paparan sinar ultraviolet bukan faktor resiko pinguecula.²

Gambar 2. Mata dengan pinguekula

2.      Pseudopterigium

Pertumbuhannya mirip dengan pterygium karena membentuk sudut miring atau Terriens marginal degeneration. Selain itu, jaringan parut  fibrovaskular yang timbul pada konjungtiva bulbi pun menuju kornea. Namun berbeda dengan pterygium, pseudopterygium merupakan akibat inflamasi permukaan okular sebelumnya seperti pada trauma, trauma kimia, konjungtivitis sikatrikal, trauma bedah atau ulkus perifer kornea. Pada pseudopterigium yang tidak melekat pada limbus kornea, maka probing dengan muscle hook dapat dengan mudah melewati bagian bawah pseudopterigium pada limbus, sedangkan pada pterygium tak dapat dilakukan. Pada pseudopteyigium tidak didapat bagian head, cap dan body dan pseudopterygium cenderung keluar dari ruang interpalpebra fissure yang berbeda dengan true pterigium.²

           

                       

     Gambar 3. Mata dengan pseudopterigium

D.      Etilogi

            Etiologi pterigium tidak diketahui dengan jelas. Diduga merupakan suatu neoplasma, radang dan degenerasi yang disebabkan oleh iritasi kronis akibat debu, pasir, cahaya matahari, lingkungan dengan angin yang banyak dan udara yang panas selain itu faktor genetik dicurigai sebagai faktor predisposisi.³

Faktor resiko yang mempengaruhi pterygium adalah lingkungan yakni radiasi ultraviolet sinar matahari, iritasi kronik dari bahan tertentu di udara dan faktor herediter.

1.   Radiasi ultraviolet

Faktor resiko lingkungan yang utama sebagai penyebab timbulnya pterygium adalah terpapar sinar matahari. Sinar ultraviolet diabsorbsi kornea dan konjungtiva yang dapat mengakibatkan kerusakan sel dan proliferasi sel.

2.   Iritasi kronik atau inflamasi terjadi pada area limbus atau perifer kornea merupakan pendukung terjadinya teori keratitis kronik dan terjadinya limbal.

E.       Epidemiologi

Kasus pterygium yang tersebar di seluruh dunia sangat bervariasi, tergantung pada lokasi geografisnya, tetapi lebih banyak di daerah iklim panas dan kering. Faktor yang sering mempengaruhi adalah daerah dekat ekuator. Prevalensi juga tinggi pada daerah berdebu dan kering.

Di Amerika Serikat, kasus pterigium sangat bervariasi tergantung pada lokasi geografisnya. Di daratan Amerika serikat, Prevalensinya berkisar kurang dari 2% untuk daerah di atas 40^o lintang utara sampai 5-15% untuk daerah garis lintang 28-36^o. Sebuah hubungan terdapat antara peningkatan prevalensi dan daerah yang terkena paparan ultraviolet lebih tinggi  di bawah garis lintang. Sehingga dapat disimpulkan penurunan angka kejadian di lintang atas dan peningkatan relatif angka kejadian di lintang bawah.³

Di Indonesia yang melintas di bawah garis khatuliswa, kasus-kasus pterygium cukup sering didapati. Apalagi karena faktor risikonya adalah paparan sinar matahari (UVA & UVB), dan bisa dipengaruhi juga oleh paparan alergen, iritasi berulang (misal karena debu atau kekeringan).

Insiden tertinggi pterygium terjadi pada pasien dengan rentang umur 20 – 49  tahun. Pasien dibawah umur 15 tahun jarang terjadi pterygium. Rekuren lebih sering terjadi pada pasien yang usia muda dibandingkan dengan pasien usia tua. Laki-laki lebih beresiko 2 kali daripada perempuan.⁴

F.       Patofisiologi

            Terjadinya pterygium sangat berhubungan erat dengan paparan sinar matahari, walaupun dapat pula disebabkan oleh udara yang kering, inflamasi, dan paparan terhadap angin dan debu atau iritan yang lain. UV-B merupakan faktor mutagenik bagi tumor supressor gene p53 yang terdapat pada stem sel basal di limbus. Ekspresi berlebihan sitokin seperti TGF-β dan VEGF (vascular endothelial growth factor) menyebabkan regulasi kolagenase, migrasi sel, dan angiogenesis.

            Akibatnya terjadi perubahan degenerasi kolagen dan terlihat jaringan subepitelial fibrovaskular. Jaringan subkonjungtiva mengalami degenerasi elastoid (degenerasi basofilik) dan proliferasi jaringan granulasi fibrovaskular di bawah epitel yaitu substansia propia yang akhirnya menembus kornea. Kerusakan kornea terdapat pada lapisan membran Bowman yang disebabkan oleh pertumbuhan jaringan fibrovaskular dan sering disertai dengan inflamasi ringan. Kerusakan membran Bowman ini akan mengeluarkan substrat yang diperlukan untuk pertumbuhan pterygium. Epitel dapat normal, tebal atau tipis dan kadang terjadi displasia.

            Limbal stem cell adalah sumber regenerasi epitel kornea. Pada keadaan defisiensi limbal stem cell, terjadi konjungtivalisasi pada permukaan kornea. Gejala dari defisiensi limbal adalah pertumbuhan konjungtiva ke kornea, vaskularisasi, inflamasi kronis, kerusakan membran basement dan pertumbuhan jaringan fibrotik.⁴

G.      Gejala klinis

Pterygium biasanya terjadi secara bilateral, namun jarang terlihat simetris, karena kedua mata mempunyai kemungkinan yang sama untuk kontak dengan sinar ultraviolet, debu dan kekeringan. Kira-kira 90% terletak di daerah nasal karena daerah nasal konjungtiva secara relatif mendapat sinar ultraviolet yang lebih banyak dibandingkan dengan bagian konjungtiva yang lain. Selain secara langsung, bagian nasal konjungtiva juga mendapat sinar ultra violet secara tidak langsung akibat pantulan dari hidung.

Pterygium yang terletak di nasal dan temporal dapat terjadi secara bersamaan walaupun pterygium di daerah temporal jarang ditemukan. Perluasan pterygium dapat sampai ke medial dan lateral limbus sehingga menutupi sumbu penglihatan dan menyebabkan penglihatan kabur.⁵

Secara klinis muncul sebagai lipatan berbentuk segitiga pada konjungtiva yang meluas ke kornea pada daerah fissura interpalpebra. Biasanya pada bagian nasal tetapi dapat juga terjadi pada bagian temporal. Deposit besi dapat dijumpai pada bagian epitel kornea anterior dari kepala pterygium (stoker’s line).

Gejala klinis pterygium pada tahap awal biasanya ringan bahkan sering tanpa keluhan sama sekali (asimptomatik). Beberapa keluhan yang sering dialami pasien antara lain:⁵

-       mata sering berair dan tampak merah

-       merasa seperti ada benda asing

-       timbul astigmatisme akibat kornea tertarik oleh pertumbuhan pterygium

-       pada pterygium derajat 3 dan 4 dapat terjadi penurunan tajam penglihatan.

Dapat terjadi diplopia sehingga menyebabkan terbatasnya pergerakan mata.

H.      Penatalaksanaan

Pengobatan pterigium tergantung dari keadaan pteriumnya sendiri, dimana pada keadaan dini tidak perlu dilakukan pengobatan, namun bila terjadi proses inflamasi dapat diberikan steroid topikal untuk menekan proses peradangan, dan pada keadaan lanjut misalnya terjadi gangguan penglihatan (refraktif), pterigium telah menutupi media penglihatan (menutupi sekitar 4mm permukaan kornea) maupun untuk alasan kosmetik maka diperlukan tindakan pembedahan berupa ekstirpasi pterigium.³

Pada pterigium yang ringan tidak perlu di obati. Untuk pterigium derajat 1-2 yang mengalami inflamasi, pasien dapat diberikan obat tetes mata kombinasi antibiotik dan steroid 3 kali sehari selama 5-7 hari. Diperhatikan juga bahwa penggunaan kortikosteroid tidak dibenarkan pada penderita dengan tekanan intraokular tinggi atau mengalami kelainan pada kornea.

Pada pterigium derajat 3-4 dilakukan tindakan bedah berupa avulsi pterigium. Sedapat mungkin setelah avulsi pterigium maka bagian konjungtiva bekas pterigium tersebut ditutupi dengan cangkok konjungtiva yang diambil dari konjugntiva bagian superior untuk menurunkan angka kekambuhan.  Tujuan utama pengangkatan pterigium yaitu memberikan hasil yang baik secara kosmetik, mengupayakan komplikasi seminimal mngkin, angka kekambuhan yang rendah. Penggunaan Mitomycin C (MMC) sebaiknya hanya pada kasus pterigium yang rekuren, mengingat komplikasi dari pemakaian MMC juga cukup berat.

Pembedahan pterigium dapat dilakukan dengan beberapa metode, antara lain :

1. Teknik Bare Sclera
2. Teknik Autograft Konjungtiva

I.     Komplikasi

Komplikasi dari pterygium meliputi sebagai berikut:⁷

• Penyimpangan atau penurunan tajam penglihatan
• Kemerahan.
• Iritasi.
• Bekas luka yang kronis pada konjungtiva dan kornea.
• Astigmatisme

Keterlibatan yang luas otot extraocular dapat membatasi penglihatan dan memberi kontribusi terjadinya diplopia. Bekas luka yang berada ditengah otot rektus umumnya menyebabkan diplopia pada pasien dengan pterygium yang belum dilakukan pembedahan.

            Pada pasien dengan pterygia yang sudah diangkat, terjadi pengeringan focal kornea mata akan tetapi sangat jarang terjadi. Komplikasi postooperasi pterygium meliputi : Infeksi, diplopia, perforasi bola mata, perdarahan vitreous dan yang sering adalah kambuhnya pterigium post operasi yaitu sekitar 50-80%, namun kejadian ini akan berkurang sekitar 5-15% apabila menggunakan autograf konjungtiva pada saat proses eksisi. Sesudah operasi, eksisi pterygium, steroid topikal pemberiannya lebih di tingkatkan secara perlahan-lahan. Pasien pada steroid topikal perlu untuk diamati, untuk menghindari permasalahan tekanan intraocular dan katarak. Untuk mencegah kekambuhan dapat juga dengan pemberian Mitomicin C intraoperatif.

J.    Pencegahan

Secara teoritis, memperkecil terpapar radiasi ultraviolet untuk mengurangi resiko berkembangnya pterygia pada individu yang mempunyai resiko lebih tinggi. Pasien di sarankan untuk menggunakan topi yang memiliki pinggiran, sebagai tambahan terhadap radiasi ultraviolet sebaiknya menggunakan kacamata pelindung dari cahaya matahari. Tindakan pencegahan ini bahkan lebih penting untuk pasien yang tinggal di daerah subtropis atau tropis, atau pada pasien yang memiliki aktifitas di luar, dengan suatu resiko tinggi terhadap cahaya ultraviolet (misalnya, memancing, ski, berkebun, pekerja bangunan). Untuk mencegah berulangnya pterigium, sebaiknya para pekerja lapangan menggunakan kacamata atau topi pelindung.⁷

K. Prognosis

Pterigium merupakan suatu neoplasma konjungtiva benigna, umumnya prognosisnya baik secara kosmetik maupun penglihatan, namun hal itu juga tergantung dari ada tidaknya infeksi pada daerah pembedahan. Untuk mencegah kekambuhan pterigium (sekitar 50-80 %) sebaiknya dilakukan penyinaran dengan Strontium  yang mengeluarkan sinar beta, dan apabila residif maka dapat dilakukan pembedahan ulang. Pada beberapa kasus pterigium dapat berkembang menjadi degenerasi ke arah keganasan jaringan epitel.

Kesimpulan

Pterygium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif. Pertumbuhan ini biasanya terletak pada celah kelopak bagian nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas ke daerah kornea.