Tetanus
Agung Ganjar Kurniawan
102010169
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Ukrida
Fakultas kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510
Pendahuluan
Tetanus adalah satu penyakit yang ditandai
dengan meningkatnya tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin,
suatu protein yang kuat yang dihasilkan oleh Clostridium tetani.
Tetanus merupakan penyakit infeksi akut dan sering fatal yang disebabkan oleh
basil Clostridium tetani, yang menghasilkan tetanospasmin neurotoksin, biasanya
masuk ke dalam tubuh melalui luka tusuk yang terkontaminasi (seperti oleh jarum
logam, splinter kayu, atau gigitan serangga). Penyakit
infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium
tetani ini, bermanifestasi sebagai kejang otot paroksismal, diikuti kekakuan otot seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini
selalu tampak pada otot masseter dan otot-otot rangka.
Pembahasan
A. Anamnesis
Anamnesis yang dilakukan meliputi :
a.
Nama dan Usia : Laki-laki, usia 22 tahun.
b.
Keluhan Utama : Keluhan demam, mulut terasa
kaku dan nyeri tungkai bawah kanan
c.
Keluhan Penyerta : Kulit tungkai kanan bawah
kemerahan, teraba panas dan bengkak, keluar nanah dari sela-sela luka.
d.
Riwayat pengobatan : Tidak ada
e.
Riwayat kecelakaan : pasien mengalami kecelakaan 2 minggu
lalu dan terdapat luka robek pada tungkai kanan bawah dan terdapat
27 jahitan.
B. Pemeriksaan
a.
Pemeriksaan Fisik
·
Tanda-tanda Vital : Tekanan
darah pasien 110/70 mmHg, denyut nadi 82x/menit.
·
Inpeksi : Kulit tungkat bawah di daerah luka
terdapat kemerahan, dari sela-sela luka yang dijahit keluar nanah, mulut terasa
kaku.
·
Palpasi : Teraba panas di sekitar luka dan terdapat
bengkak.
b.
Pemeriksaan Penunjang
·
Pada pemeriksaaan bakteriologik
ditemukan clostridium tetani.
·
Pemeriksaan darah lengkap
untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.
C. Diagnosis
· Tetanus
Tetanus adalah suatu toksemia
akut yang disebabkan oleh neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani
ditandai dengan spasme otot yang periodik dan berat. Diagnosis tetanus dapat diketahui dari pemeriksaan
fisik pasien, berupa gejala klinik : kejang tetanik, trismus, dysphagia, Rhisus
sardonicus (otot wajah kaku). Biasanya tampak luka yang mendahuluinya.
Pembuktian kuman seringkali tidak perlu karena amat sukar mengisolasi kuman
dari luka penderita.1
· Vulnus Laceratum
Terjadinya gangguan kontinuitas
suatu jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka
robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan. Gejala klinik nya
terlihat adanya syok dan syndroma remuk (cris syndroma), dan tanda-tanda lokal
biasanya nyeri dan pendarahan. Syok ditandai dengan tekanan darah menurun hingga
tidak teraba, keringat dingin dan lemah, kesadaran menurun hingga tidak sadar.
Syok dapat terjadi akibat adanya daerah yang hancur misalnya otot-otot pada
daerah yang luka.2
D. Etiologi
Tetanus disebabkan oleh bakteri gram positif, Clostridium tetani.
Bakteri ini berspora dan bersifat obligat anaerob, bukan saja tidak bisa hidup
dengan udara tapi bakteri ini juga selalu mati dengan adanya O2,
kecuali bila bakteri ini wujud dalam bentuk endospore. Selalu dijumpai pada
tinja binatang terutama kuda, juga bisa pada manusia dan juga pada tanah yang
terkontaminasi dengan tinja binatang tersebut. Spora yang
dihasilkan tidak berwarna, berbentuk oval, menyerupai drumstick. Spora ini bisa tahan beberapa
bulan bahkan beberapa tahun jika ia menginfeksi luka seseorang atau bersamaan
dengan benda daging atau bakteri lain, tahan terhadap sinar matahari dan
bersifat resisten terhadapa berbagai disinfektan dan pendidihan selama 20
menit.
Clostridium
tetani tidak bersifat invasif. Kumannya tetap berada di luka. Spora
akan menjadi bentuk vegetatif dan eksotoksin akan dibentuk apabila keadaannya
memungkinkan yaitu keadaan anaerob yang biasanya terjadi karena adanya jaringan
nekrotik, adanya garam kalsium, adanya kuman piogenik lainnya, vaskularisasi
yang tersumbat, dan bekas pemotongan tali pusat.
Clostridium tetani menghasilkan neurotoxin, suatu eksotoksin,
tetanospasmin yang dilepaskan ketika sel lisis. Tetanospasmin bertanggung jawab
untuk menimbulkan manifestasi klinik dari tetanus yaitu
kejang opistotonus dan kekakuan pada wajah, leher, perut dan anggota gerak.3
E. Epidemiologi
Tetanus
terjadi secara sporadis dan hampir selalu menimpa individu non imun, individu
dengan imunitas parsial, dan individu dengan imunitas penuh yang kemudian gagal
mempertahankan imunitas secara adekuat dengan vaksin ulangan. Walaupun tetanus dapat dicegah
dengan imunisasi, tetanus masih merupakan penyakit yang membebani di seluruh
dunia terutama di Negara beriklim tropis dan Negara – Negara sedang berkembang,
sering terjadi di brasil, Filipina, Vietnam, Indonesia, dan Negara lain di
benua Asia.
Bila
tidak memiliki imunisasi aktif, seorang pasien dengan usia berapapun dapat
mengalami tetanus melalui luka yang terkontaminasi oleh tanah. Orang dewasa
yang berusia > 60 tahun merupakan kelompok berisiko tertinggi, terutama
wanita yang mungkin lahir sebelum dikenalkan imunisasi pada anak-anak .
Pada negara belum
berkembang, tetanus sering dijumpai pada neonatus, bakteri masuk melalui tali
pusat sewaktu persalinan yang tidak baik, tetanus ini dikenal dengan nama
tetanus neonatorum. Tetanus neonatal merupakan masalah
khusus di beberapa negara berkembang akibat kontaminasi sekitar umbilikus oleh
tanah atau kotoran hewan untuk tujuan terapi.1
F. Patofisiologi
Tetanus
dapat terjadi apabila tubuh terkena luka dan luka tersebut kemudian
terkontaminasi oleh spora dari Clostridium tetani.
Bentuk spora dari bakteri akan berubah menjadi vegetatif bila lingkungannya
memungkinkan untuk perubahan bentuk tersebut (anaerobic) dan kemudian
mengeluarkan eksotoksin yang menyebar ke seluruh bagian tubuh melalui peredaran darah dan
sistem limpa. Dua macam eksotoksin yang dihasilkan, yaitu
tetanolisin dan tetanospasmin. Kuman tetanusnya sendiri akan tetap tinggal di
daerah luka, sehingga tidak ada penyebaran kuman.
Gejala klinis timbul sebagai dampak eksotoksin
pada sinaps ganglion spinal dan neuromuscular junction serta
syaraf otonom. Toksin dari tempat luka menyebar ke motor end plate dan
setelah masuk lewat ganglioside dijalarkan secara intraaxonal kedalam sel saraf
tepi, kemudian ke kornu anterior sumsum tulang belakang, akhirnya menyebar ke
SSP. Manifestasi klinis terutama disebabkan oleh pengaruh eksotoksin
terhadap susunan saraf tepi dan pusat. Pengaruh tersebut berupa gangguan
terhadap inhibisi presinaptik sehingga mencegah keluarnya neurotransmiter
inhibisi yaitu Gama Aminobutyric Acid (GABA) dan glisin, sehingga terjadi
eksitasi terus-menerus dan spasme. Kekakuan dimulai pada tempat masuk kuman
atau pada otot masseter (trismus), pada saat toxin masuk ke sumsum belakang
terjadi kekakuan yang makin berat, pada extremitas, otot-otot bergaris pada
dada, perut dan mulia timbul kejang. Bilamana toksin mencapai korteks cerebri,
penderita akan mulai mengalami kejang umum yang spontan. Dengan
penggunaan diazepam dosis tinggi dan pernafasan mekanik, kejang dapat diatasi
namun gangguan saraf otonom harus dikenali dan dikelola dengan teliti.4
G. Gejala Klinis
Masa inkubasi 5-14 hari, tetapi bisa lebih pendek (1
hari atau lebih lama 3 atau beberapa minggu).
Ada empat bentuk tetanus yang dikenal secara klinis,
yakni:
·
Localized tetanus (Tetanus
Lokal)
Pada lokal tetanus dijumpai adanya kontraksi otot yang persisten,
pada daerah tempat dimana luka terjadi (agonis, antagonis, dan fixator). Hal
inilah merupakan tanda dari tetanus lokal. Kontraksi otot tersebut biasanya
ringan, bisa bertahan dalam beberapa bulan tanpa progressif dan biasanya
menghilang secara bertahap. Lokal tetanus ini bisa berlanjut menjadi
generalized tetanus, tetapi dalam bentuk yang ringan dan jarang menimbulkan
kematian. Bisa juga lokal tetanus ini dijumpai sebagai prodromal dari klasik
tetanus atau dijumpai secara terpisah. Hal ini terutama dijumpai sesudah
pemberian profilaksis antitoksin.
·
Cephalic Tetanus
Cephalic
tetanus adalah bentuk yang jarang dari tetanus. Masa inkubasi berkisar 1 –2
hari, yang berasal dari otitis media kronik (seperti dilaporkan di India), luka
pada daerah muka dan kepala, termasuk adanya benda asing dalam rongga hidung.5
·
Generalized tetanus (Tetanus umum)
Bentuk ini yang paling banyak dikenal. Sering menyebabkan
komplikasi yang tidak dikenal beberapa tetanus lokal oleh karena gejala timbul
secara diam-diam. Trismus merupakan gejala utama yang sering dijumpai (50%),
yang disebabkan oleh kekakuan otot-otot masseter, bersamaan dengan kekakuan otot
leher yang menyebabkan terjadinya kaku kuduk dan kesulitan menelan. Gejala lain
berupa Risus Sardonicus (Sardonic grin) yakni spasme otot-otot muka,
opistotonus (kekakuan otot punggung), kejang dinding perut. Spasme dari laring
dan otot-otot pernafasan bisa menimbulkan sumbatan saluran nafas, sianose
asfiksia. Bisa terjadi disuria dan retensi urine, kompressi fraktur dan
pendarahan di dalam otot. Kenaikan temperatur biasanya hanya sedikit, tetapi
begitupun bisa mencapai 40 C. Bila dijumpai hipertermi ataupun hipotermi,
tekanan darah tidak stabil dan dijumpai takhikardia, penderita biasanya
meninggal. Diagnosa ditegakkan hanya berdasarkan gejala klinis.
·
Neonatal tetanus
Biasanya disebabkan infeksi C. tetani, yang masuk melalui tali
pusat sewaktu proses pertolongan persalinan. Spora yang masuk disebabkan oleh
proses pertolongan persalinan yang tidak steril, baik oleh penggunaan alat yang
telah terkontaminasi spora C.tetani, maupun penggunaan obat-obatan untuk tali
pusat yang telah terkontaminasi. Kebiasaan menggunakan alat pertolongan
persalinan dan obat tradisional yang tidak steril, merupakan faktor yang utama
dalam terjadinya neonatal tetanus.
Klasifikasi
tingkat keparahan tetanus
ü Derajat I (ringan)
Trismus ringan sampai sedang,
spastisitas generalisata, tanpa gangguan pernapasan, tanpa spasme, sedikit atau
tanpa disfagia.
ü Derajat II (sedang)
Trismus sedang, rigiditas yang Nampak
jelas, spasme singkat ringan sampai sedang, gangguan pernafasan sedang dengan
frekuensi pernafasan lebih dari 30, disfagia ringan.
ü Derajat III (berat)
Trismus berat, spastisitas
generalisata, spasme reflex berkepanjangan, frekuensi pernapasan lebih dari 40,
serangan apnea, disfagia berat dan takikardia lebih dari 120.
ü Derajad (IV) sangat berat
Derajat 3 dengan gangguan otonomik
berat melibatkan system kadiovaskular. Hipertensi berat takikardia terjadi
berselingan dengan hipotensi dan bradikardia,salah satunya dapat menetap.6
Keempat tolak ukur dan besarnya
nilai (Philips):
|
|
Tolah ukur
|
Nilai
|
|
|
Masa inkubasi
|
Kurang 48 jam
|
5
|
|
|
2-5 hari
|
4
|
||
|
6-10 hari
|
3
|
||
|
11-14 hari
|
2
|
||
|
lebih 14 hari
|
1
|
||
|
Lokasi infeksi
|
Internal/umbilikal
|
5
|
|
|
Leher, kepala, dinding tubuh
|
4
|
||
|
Ekstremitas proksimal
|
3
|
||
|
Ekstremitas distal
|
2
|
||
|
Tidak diketahui
|
1
|
||
|
Imunisasi
|
Tidak ada
|
10
|
|
|
Mingkin ada/ibu mendapat
|
8
|
||
|
Lebih dari 10 tahun yang lalu
|
4
|
||
|
Kurang dari 10 tahun
|
2
|
||
|
Proteksi lengkap
|
0
|
||
|
Faktor yang memberatkan
|
Penyakit atau trauma yang membahayakan jiwa
|
10
|
|
|
Keadaan yang tidak langsung membahayakan jiwa
|
8
|
||
|
Keadaan yang tidak membahayakan jiwa
|
4
|
||
|
Trauma atau penyakit ringan
|
2
|
||
|
A.S.A.** derajat
|
1
|
** Sistim penilaian untuk
menentukan risiko penyulit
H. Penatalaksanaan
Strategi terapi melibatkan tiga prinsip
penatalaksanaan: organism yang terdapat dalam tubuh hendaknya dihancurkan untuk
mencegah pelepasan toksin lebih lanjut; toksin yang terdapat dalam tubuh, di
luar sistem saraf pusat hendaknya dinetralisir; dan efek dari toksin yang telah
terikat pada sistem saraf pusat diminimisasi.
Penatalaksanaan umum:
Tujuan terapi ini berupa mengeliminasi kuman tetani,
menetralisirkan peredaran toksin, mencegah spasme otot dan memberikan bantuan
pemafasan sampai pulih.6 Dan tujuan tersebut dapat diperinci seperti
berikut: 7
1.
Merawat dan membersihkan
luka sebaik-baiknya, berupa:
membersihkan luka, irigasi luka, debridement luka
(eksisi jaringan nekrotik),membuang benda asing dalam luka serta kompres dengan
H202 ,dalam hal ini penatalaksanaan, terhadap luka
tersebut dilakukan 1-2 jam setelah ATS dan pemberian Antibiotika. Sekitar luka
disuntik ATS.
2.
Diet cukup kalori dan
protein, bentuk makanan tergantung kemampuan membuka mulut dan menelan. Bila
ada trismus, makanan dapat diberikan personde atau parenteral.
3.
Isolasi untuk menghindari
rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap penderita
4.
Oksigen, pernafasan buatan
dan trachcostomi bila perlu.
5.
Mengatur keseimbangan
cairan dan elektrolit.
Obat-obatan:
· Antibiotika
Diberikan
parenteral Peniciline 1,2juta unit / hari selama 10 hari, IM. Sedangkan Tetanus
pada anak dapat diberikan Peniciline dosis 50.000 Unit / KgBB/12 jam secafa IM
diberikan selama 7-10 hari. Bila sensitif terhadap peniciline, obat dapat
diganti dengan preparat lain seperti tetrasiklin dosis 30-40 mg/kgBB/ 24 jam,
tetapi dosis tidak melebihi 2 gram dan diberikan dalam dosis terbagi ( 4 dosis
). Bila tersedia Peniciline intravena, dapat digunakan dengan dosis 200.000
unit /kgBB/ 24 jam, dibagi 6 dosis selama 10 hari. Antibiotika ini hanya
bertujuan membunuh bentuk vegetatif dari C.tetani, bukan untuk toksin yang
dihasilkannya. Bila dijumpai adanya komplikasi pemberian antibiotika broad
spektrum dapat dilakukan
·
Antitoksin
Antitoksin dapat digunakan
Human Tetanus Immunoglobulin (TIG) dengan dosis 3000-6000 U, satu kali pemberian saja,
secara IM tidak boleh diberikan secara intravena karena TIG mengandung
"anti complementary aggregates of globulin", yang mana ini dapat
mencetuskan reaksi allergi yang serius. Bila TIG tidak ada, dianjurkan untuk
menggunakan Tetanus antitoksin, yang berawal dari hewan, dengan dosis 40.000 U,
dengan cara pemberiannya adalah : 20.000 U dari antitoksin dimasukkan kedalam
200 cc cairan NaC1 fisiologis dan diberikan secara intravena, pemberian harus
sudah diselesaikan dalam waktu 30-45 menit. Setengah dosis yang tersisa (20.000
U) diberikan secara IM pada daerah pada sebelah luar.
·
Tetanus Toksoid
Pemberian Tetanus Toksoid
(TT) yang pertama dilakukan bersamaan dengan pemberian antitoksin tetapi pada sisi
yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda. Pemberian dilakukan
secara I.M. Pemberian TT harus dilanjutkan sampai imunisasi dasar terhadap
Tetanus selesai.
Tabel 1 :
PETUNJUK PENCEGAHAN TERHADAP TETANUS PADA KEADAAN LUKA
|
RIWAYAT IMUNISASI
|
Luka bersih, Kecil
|
Luka Lainnya
|
||
|
(dosis)
|
Tet. Toksoid (TT)
|
Antitoksin
|
Tet.Toksoid (TT)
|
Antitoksin
|
|
Tidak diketahui
|
ya
|
tidak
|
ya
|
ya
|
|
0 – 1
|
ya
|
tidak
|
ya
|
ya
|
|
2
|
ya
|
tidak
|
ya
|
tidak*
|
|
3 atau lebih
|
tidak**
|
tidak
|
tidak**
|
tidak
|
Keterangan:
* : Kecuali luka > 24 jam
** : Kecuali bila imunisasi
terakhir > 5 tahun (8, 16)
*** : Kecuali bila imunisasi
terakhir >5 tahun (8,16)
·
Antikonvulsan
Penyebab utama kematian
pada Tetanus Neonatorum adalah kejang klonik yang hebat, muscular dan laryngeal
spasm beserta komplikaisnya. Dengan penggunaan obat–obatan sedasi/muscle
relaxans, diharapkan kejang dapat diatasi.8
Tabel 2: JENIS ANTIKONVULSAN
|
Jenis Obat
|
Dosis
|
Efek Samping
|
|
Diazepam
Meprobamat
Klorpromasin
Fenobarbital
|
0,5 – 1,0 mg/kg
300 – 400 mg/ 4 jam (IM)
25 – 75 mg/ 4 jam (IM)
50 – 100 mg/ 4 jam (IM)
|
Stupor, Koma
Tidak Ada
Hipotensi
Depressi pernafasan
|
Pengobatan menurut Adam .R.D. (1):
Pada saat onset
·
3000 - 6000 unit, Tetanus immune globulin satu kali saja.
·
1,2 juta unit Procaine penicilin sehari selama 10 hari,
Intramuscular. Jika alergi beri tetracycline 2 gram sehari.
·
Perawatan luka, dibersihkan, sekitar luka beri ATS (infiltrasi)
·
Semua penderita kejang tonik berulang, lakukan trachcostomi, ini
harus dilakukan tuk mencegah cyanosis dan apnoe.
·
Paraldehyde baik diberikan melalui mulut.
·
Jika cara diatas gagal, dapat diberi d-Lubocurarine IM dengan
dosis 15 mg setiap jam sepanjang diperlukan, begitu juga pernafasan
dipertahankan dengan respirator.
Pengobatan menurut Gilroy:
·
Kasus ringan : Penderita tanpa cyanose : 90 - 180 begitu juga
promazine 6 jam dan barbiturat secukupnyanya untuk mengurangi spasme.
·
Kasus berat :
1.
Semua penderita dirawat di ICU (satu team )
2.
Dilakukan tracheostomi segera. Endotracheal tube minimal
harus dibersihkan setiap satu jam dan setiap 3 hari ETT harus diganti dengan
yang baru.
3.
Curare diberi secukupnya mencegah spasme sampai 2 jam.
Pernafasan dijaga dengan respirator oleh tenaga yang berpengalaman
4.
Penderita rubah posisi/ miringkan setiap 2 jam. Mata dibersihkan
tiap 2 jam mencegah conjunctivitis
5.
Pasang NGT, diet tinggi, cairan cukup tinggi, jika perlu 6
1./hari
6.
Urine pasang kateter, beri antibiotika.
7.
Kontrol serum elektrolit, ureum dan AGDA
8.
Rontgen foto thorax
9.
Pemakaian curare yang terlalu lama, pada saatnya obat dapat
dihentikan pemakaiannya. Jika KU membaik, NGT dihentikan. Tracheostomy
dipertahankan beberapa hari, kemudian
dicabut/dibuka dan bekas luka dirawat dengan baik.
I. Komplikasi
Komplikasi pada tetanus yang
sering dijumpai: laringospasme, kekakuan otot-otot pernafasan atau terjadinya akumulasi sekresi berupa pneumonia serta
kompressi fraktur vertebra dan laserasi lidah akibat kejang. Selain itu bisa
terjadi rhabdomyolysis dan renal failure. Rhabdomyolysis adalah keadaan dimana
otot rangka dengan cepat hancur, sehingga mengakibatkan mioglobin (protein
otot) bocor ke dalam urin. Hal ini dapat menyebabkan gagal ginjal akut. 1
J. Pencegahan
Seorang penderita yang terkena
tetanus tidak imun terhadap serangan ulangan artinya dia mempunyai kesempatan
yang sama untuk mendapat tetanus bila terjadi luka sama seperti orang lainnya
yang tidak pernah di imunisasi. Tidak terbentuknya kekebalan pada penderita
setelah ianya sembuh dikarenakan toksin yang masuk ke dalam tubuh tidak sanggup
untuk merangsang pembentukkan antitoksin (karena tetanospamin sangat poten dan
toksisitasnya bisa sangat cepat, walaupun dalam konsentrasi yang minimal, yang
mana hal ini tidak dalam konsentrasi yang adekuat untuk merangsang pembentukan
kekebalan).1
Pencegahan lain yang dapat dilakukan
yaitu dengan merawat luka dan pemberian anti tetanus serum (ATS) dalam beberapa
jam setelah luka akan memberikan kekebalan pasif sehingga mencegah terjadinya
tetanus atau memperpanjang masa inkubasi.
Sampai pada saat ini pemberian
imunisasi dengan tetanus toksoid merupakan satu-satunya cara dalam pencegahan
terjadinya tetanus. Pencegahan dengan pemberian imunisasi telah dapat dimulai
sejak anak berusia 2 bulan, dengan cara pemberian imunisasi aktif( DPT atau DT)
yang diberikan tiga kali dengan interval 4-6 minggu, dan diulang pada umur 18
bulan dan 5 tahun .
Untuk mencegah tetanus
neonatorum perlu diperhatikan kebersihan pada waktu persalinan terutama alas tempat tidur, alat
pemotong tali pusat, dan cara perawatan tali pusat.2
Kesimpulan
Pasien laki-laki usia 22
tahun menderita Tetanus. Hal tersebut dilihat dari pemeriksaan fisiknya yang
mengarah pada tetanus ditambah pasien sempat mengalami kecelakaan sebelumnya.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar