PBL 16 - Anemia Defisiensi Besi dan Dispepsia ec Gastirits

Anemia Defisiensi Besi dan Dispepsia ec Gastirits

Agung Ganjar Kurniawan

102010169

Kelompok B1

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

                                                Kampus 2 Ukrida, Jl. ArjunaUtara no. 6 Jakarta 11510

 

Pendahuluan

Dispepsia berasal dari bahasa Yunani (Dys) berarti sulit dan Pepse berarti pencernaan. Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinisyang terdiri dari rasa tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalamikekambuhan. Keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas di dada (heartburn) dan regurgitasi asam lambung, kini tidak lagi termasuk dispepsia. Pengertian dispepsia terbagi dua, yaitu :

1. Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik sebagai penyebabnya.Sindroma dispepsi organik terdapat kelainan yang nyata terhadap organ tubuh misalnyatukak (luka) lambung, usus dua belas jari, radang pankreas, radang empedu, dan lain-lain.

2. Dispepsia nonorganik atau dispepsia fungsional, atau dispesia nonulkus (DNU), bila tidak jelas penyebabnya. Dispepsi fungsional tanpa disertai kelainan atau gangguan struktur organberdasarkan pemeriksaan klinis, laboratorium, radiologi, dan endoskopi (teropong saluranpencernaan).

Dispepsia atau sakit maag adalah sekumpulan gejala (sindrom) yang terdiri dari nyeri atau rasa tidak nyaman di epigastrium, mual, muntah, kembung, rasa penuh atau cepat kenyang, dan sering bersendawa. Biasanya berhubungan dengan pola makan yang tidak teratur, makanan yang pedas, asam, minuman bersoda, kopi, obat-obatan tertentu, ataupun kondisi emosional tertentu misalnya stress.

Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari rasa tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas di dada (heartburn) dan regurgitasi asam lambung kini tidak lagi termasuk dispepsia.

Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis (sindrom) yang terdiri dari rasa tidak enak/sakit diperut bagian atas yang dapat pula disertai dengan keluhan lain, perasaan panas di dada daerah jantung (heartburn), regurgitasi, kembung, perut terasa penuh, cepat kenyang, sendawa, anoreksia, mual, muntah, dan beberapa keluhan lainnya.

A.      Anamnesis

           

-       Menanyakan identitas pasien ? (nama, alamat, TTL, status sosial, pekerjaan, agama)

-       Menanyakan keluhan utama yang dirasakan pasien ?

-       Menanyakan riwayat penyakit sekarang ?

-       Menanyakan riwayat terdahulu ?

-       Menanyakan riwayat kesehatan keluarga ?

-       Menanyakan riwayat minum obat ? (termasuk minuman yang mengandung alkohol dan jamu yang dijual bebas di masyarakat).

-       Menanyakan apakah ada tanda dan gejala “alarm” (peringatan) ? (mual muntah, anemia, hematemesis melena, penurunan BB, disfagia)

Berdasarkan lokasi nyeri, dapat dipikirkan kemungkinan kelainan yang terjadi :

Lokasi nyeri                                    Dugaan sumber nyeri

Epigastrium                                     gaster, pankreas, duodenum

Periumbilikus                      usus halus, duodenum

Kuadran kanan atas                        hati, duodenum, kantung empedu

Kuadran kiri atas                 pankreas, limpa, gaster, kolon, ginjal

B.      Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan abdomen paling baik dilakukan pada pasien dalam keadaan berbaring dan relaks, kedua lengan berada disamping, dan pasien bernapas melalui mulut.  Pasien diminta untuk menekukan kedua lutut dan pinggulnya sehingga otot-otot abdomen menjadi relaks. Dokter yang memeriksa harus merasa nyaman dan relaks, dan oleh sebab itu ranjang harus dinaikkan arau pemeriksa berlutut disamping tempat tidur. Tangan pemeriksa harus hangat untuk menghindari terjadinya refleks tahanan otot  oleh pasien.

a.      INSPEKSI

Setelah melakukan inspeksi  menyeluruh dan keadaan sekitarnya secara cepat, perhatikan abdomen untuk memeriksa hal berikut ini:

·         Apakah abdomen dapat bergerak tanpa hambatan ketika pasien bernapas?

·         Apakah pasien menderita nyeri abdominal yang nyata?

·         Apakah pasien menderita iritasi peritoneum, yaitu pergerakan abdomen menjadi terbatas?

·         Apakah terdapat jaringan parut akibat operasi sebelumnya?

·         Apakah terdapat vena-vena yang berdilatasi?

·         Apakah terdapat gerakan peristaltic yang dapat terlihat?

            Distensi yang menyeluruh biasanya disebabkan oleh lemak, cairan, janin, atau udara, sedangkan penyebab dari bengkakan yang terlokalisasim antara lain hernia atau pembesaran organ tertentu. Pada distensi abdomen yang menyeluruh, terutama jika disebabkan oleh asites, umbilicus dapat menonjol keluar.

            Kelainan-kelainan lainnya pada inspeksi dapat meliputi bercak-bercak kecil makulopapular  berwarna merah yang tidak bermakna (bercak Campbell de Morgan), dan tanda-tanda pancreatitis, seperti memar periumbilikus (tanda Cullen) atau memar pada bagian belakang abdomen (tanda Gray Turner).

            Peristaltic yang terlihat (gelombang kontraksi usus) dapat dijumpai pada individu normal yang kurus, tetapi sebaliknya, pada orang yang gemuk, gerakan peristaltic hanya terlihat sebagai proksimal dari letak lesi obstruktif usus.²

            Vena-vena yang mengalami dilatasi dapat dijumpai jika darah yang kembali dari saluran cerna menuju hati tidak dapat melalui hati karena terjadi peningkatan tekanan atau thrombosis pada vena porta (ketika darah mengalir dari saluran cerna ke dalam hati). Aliran darah pada vena yang berdilantasi akan menjauhi umbikulus, dan menaik searah dengan system vena kava superior atau menurun searah dengan system vena kava inferior.¹

b.      PALPASI

Abdomen harus diperiksa secara sistematis, terutama jika pasien menderita nyeri abdomen. Selalu tanyakan kepada pasien letak nyeri yang dirasa maksimal dan periksa bagian tersebut paling akhir. Isi abdomen dapat bergerak, semi-solid, tersembunyi dibalik organ lain, pada dinding posterior abdomen, dapat diraba melalui otot-otot abdomen, atau kelima-limanya. Namun, hasil pemeriksaan palpasi yang baik sulit untuk dicapai (bahkan pada dokter yang berpengalaman  sekalipun seringkali menyembunyikan ketidakpastian mereka dengan menggunakan istilah seperti organomegali “samar”).

            Relaksasi pada tangan yang sedang melakukan palpasi adalah yang penting: hal ini dapat dilakukan dengan meletakkan salah satu tangan diabdomen dan tangan yang lain melakukan salah satu tangan di abdomen dan tangan yang lain melakukan palpasi dengan menekan tangan yang ada dibawahnya.

            Lakukan palpasi pada setiap kuadran secara berurutan, yang awalnya dilakukan tanpa penekanan yang berlebihan dan dilanjutkan dengan palpasi secara dalam (jika tidak terdapat area nyeri yang diderita atau diketahui). Kemudian, lakukan palpasi secara khusus terhadap beberapa organ.

            Ketika meraba organ intra-abdomen yang membesar, bagian tepi organ lebih sering teraba dari pada “badan” organ-konsistensi antara organ tersebut dengan organ disekitarnya seringkali mudah dibedakan hanya dengan meraba bagian tepinya. Tepi organ dapat diketahui dengan lebih mudah jika pemeriksa meminta pasien untuk mengambil napas agak dalam sehingga organ tersebut bergerak. Ketika meraba organ-organ intra-abdomen yang sedang bergerak saat pasien bernapas, jangan menekan tangan yang meraba terlalu dalam pada saat pasien bernapas agar memungkinkan organ yang bergerak tersebut menyentuh jari-jemari anda.

            Sebaliknya, ketika meraba organ yang bergerak saat pascabernapas, minta pasien untuk mengeluarkan napas bila anda menginginkan mereka untuk menarik napas. Pasien, khususnya pasien pria, sering kali menegangkan otot-otot abdomennya selama mengambil napas dalam setelah melakukan ekspirasi dalam.

            Jika suatu organ atau pembengkakan yang abnormal tidak bergerak saat respirasi, gerakan berputar yang lembut dari tangan pemeriksa mungkin diperlukan untuk meciptakan gerakan relative.

            Bila terdapat pembengkakan yang abnormal, dan pada waktu palpasi tidak menimbulkan rasa nyeri, tentukan keadaan dan karakteristiknya. Jika pembengkakan berdenyut (kemungkinan aneurisma), jangan melakukan pemeriksaan dentabilitas.

            Tahanan abdomen merupakan suatu refleks penegangan otot-otot abdominal yang terlokalisasi yang tidak dapat dihindari oleh pasien dengan sengaja. Adanya tahanan tersebut merupakan tanda iritasi peritoneum perifer atau tanda nyeri tekan yang tajam dari organ di bawahnya. Pastikan adanya tahanan abdomen dengan melakukan perkusi ringan diatas area yang terkena.¹

c.       PERKUSI

Perkusi berguna (khususnya pada pasien yang gemuk) untuk memastikan adanya pembesaran beberapa organ, khususnya hati, limpa, atau kandung kemih. Lakukan selalu perkusi dari daerah resonan ke daerah pekak, dengan jari pemeriksa yang sejajar dengan bagian tepi organ,

            Shifting dullness (pekak beralih) adalah suatu daerah pekak yang terdapat dibawah permukaan horizontal cairan intra-peritoneal (asites). Shifting dullness paling baik dihasilkan pada sisi yang berlawanan dari hati atau limpa yang mengalami pembesaran dengan tujuan agar tidak menganggu temuan yang didapatkan dari perkusi akibat pembesaran organ tersebut: untuk alasan yang sama, kandung kemih harus dikosongkan terlebih dahulu sebelum melakukan pemeriksaan asites. Mulailah melakukan perkusi dari garis tengah dengan posisi jari yang diperkusi sejajar dengan batas cairan yang diperkirakan dan dilakukan perkusi kea rah lateral sampai muncul nada pekak yang jelas, kemudia jari yang diperkusi diletakkan kembali ke daerah yang kurang pekak. Dengan mempertahankan jari tersebut pada posisinya, minta pasien untuk berguling secara perlahan kearah jari tersebut. Tunggu sekitar 20-30  detik untuk memberikan kesempatan kepada cairan asites untuk bergerak kebawah dan kemudian perkusi jari tersebut kembali. Jika terdapat asites, nada perkusi yang dihasilkan lebih pekak ketimbang perkusi sebelumnya.

            Untuk membangkitkan getaran pada cairan asites, pemeriksa meletakan salah satu tangannya pada sisi abdomen dan kemudian mengetuk sisi yang lain sehingga geolmbang cairan dihantarkan. Untuk menghindari terjadinya kesalahpahaman yang diakibatkan hantaran melalui dinding abdomen, tapi tangan asisten (atau pasien) menekan dengan lemah lembut di sepanjang garis tengah abdomen. Kadang-kadang pada asites yang besar, hati terkesan “mengambang” dalam abdomen dan keadaan ini memungkinkan jari yang sedang mempalpasi untuk “mengetuk” hati.¹

C.       Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan untuk penanganan dispepsia terbagi beberapa bagian, yaitu:

a.    Pemeriksaan laboratorium biasanya meliputi hitung jenis sel darah yang lengkap dan pemeriksaan darah dalam tinja, dan urine. Dari hasil pemeriksaan darah bila ditemukan lekositosis berarti ada tanda-tanda infeksi. Pada pemeriksaan tinja, jika tampak cair berlendir atau banyak mengandung lemak berarti kemungkinan menderita malabsorpsi. Seseorang yang diduga menderita dispepsia tukak, sebaiknya diperiksa asam lambung. Pada karsinoma saluran pencernaan perlu diperiksa petanda tumor, misalnya dugaan karsinoma kolon perlu diperiksa CEA, dugaan karsinoma pankreas perlu diperiksa CA 19-9.¹

b. Pemeriksaan Laboratorium Anemia dimana didapati :

-        Besi serum <50 mg/dl

-        TIBC >350 mg/dl

-        Saturasi transferin <15 %

-        Feritin serum <20 mg/l

-        Pengecatan sumsum tulang dengan biru prusia (perl’s stain) menunjukkan cadangan besi (butir-butir hemosiderin) negatif

c.    Barium enema untuk memeriksa kerongkongan, lambung atau usus halus dapat dilakukan pada orang yang mengalami kesulitan menelan atau muntah, penurunan berat badan atau mengalami nyeri yang membaik atau memburuk bila penderita makan.

d.    Endoskopi  bisa digunakan untuk memeriksa kerongkongan, lambung atau usus kecil dan untuk mendapatkan contoh jaringan untuk biopsi dari lapisan lambung. Contoh tersebut kemudian diperiksa dibawah mikroskop untuk mengetahui apakah lambung terinfeksi oleh Helicobacter pylori. Endoskopi merupakan pemeriksaan baku emas, selain sebagai diagnostik sekaligus terapeutik. Pemeriksaan yang dapat dilakukan dengan endoskopi adalah:²

a.    CLO (rapid urea test).

b.   Patologi anatomi (PA).

c.   Kultur mikroorgsanisme (MO) jaringan.

d.   PCR (polymerase chain reaction), hanya dalam rangka penelitian.

e.    Pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan radiologi, yaitu OMD (oesophagus maag duodenum) dengan kontras ganda, serologi Helicobacter pylori, dan urea breath test . Pemeriksaan radiologis dilakukan terhadap saluran makan bagian atas dan sebaiknya dengan kontras ganda. Pada refluks gastroesofageal akan  tampak peristaltik di esophagus yang menurun terutama di bagian distal, tampak anti-peristaltik di antrum yang meninggi serta sering menutupnya pilorus, sehingga sedikit barium yang masuk ke intestin. Pada tukak baik di lambung, maupun di duodenum akan terlihat gambar yang disebut niche, yaitu suatu kawah dari tukak yang terisi kontras media. Bentuk niche dari tukak yang jinak umumnya reguler, semisirkuler, dengan dasar licin. Kanker di lambung secara radiologis, akan tampak massa yang ireguler tidak terlihat peristaltik di daerah kanker, bentuk dari lambung berubah. Pankreatitis akuta perlu dibuat foto polos abdomen, yang akan terlihat tanda seperti terpotongnya usus besar (colon cut off sign), atau tampak dilatasi dari intestin terutama di jejunum yang disebut  sentinal loops. Kadang dilakukan pemeriksaan lain, seperti pengukuran kontraksi kerongkongan atau respon kerongkongan terhadap asam.²

D.     Working Diagnosis

Dispepsia organik

Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari rasa tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan. Keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas di dada (heartburn) dan regurgitasi asam lambung, kini tidak lagi termasuk dispepsia. Pengertian dispepsia terbagi dua, yaitu :

1.    Dispepsia organik, bila telah diketahui danya kelainan organik sebagai penyebabnya. Sindroma dispepsi organik terdapat kelainan yang nyata terhadap organ tubuh misalnya tukak (luka) lambung, usus dua belas jari, radang pankreas, radang empedu, dan lain-lain.

2.    Dispepsia nonorganik atau dispepsia fungsional, atau dispesia nonulkus (DNU), bila tidak jelas penyebabnya. Dispepsi fungsional tanpa disertai kelainan atau gangguan struktur organ berdasarkan pemeriksaan klinis, laboratorium, radiologi, dan endoskopi (teropong saluran pencernaan).

Definisi lain, dispepsia adalah nyeri atau rasa tidak nyaman pada perut bagian atas atau dada, yang sering dirasakan sebagai adanya gas, perasaan penuh atau rasa sakit atau rasa terbakar di perut. Setiap orang dari berbagai usia dapat terkena dispepsia, baik pria maupun wanita. Sekitar satu dari empat orang dapat terkena dispepsia dalam beberapa waktu. Diagnosis ditegakkan pada dispepsia organik jika pada penunjang diagnostik ditemukan kelainan struktural organik maupun biokimiawi.

v  Dispepsia ec Gastritis

Definisi gastritis adalah proses inflamasi pada mukosa dan submukosa lambung. Infeksi kuman Helicobacter pylori dan OAINS merupakan kausa gastritis yang sangat penting. Perjalanan alamiah gastritis kronik akibat infeksi kuman Helicobacter pylori secara garis besar dibagi menjadi gastritis kronik non atropi predominasi antrum dan gastritis kronik atropi multifokal. Ciri khas gastritis kronik non atropi predominasi antrum adalah inflamasi moderat sampai berat mukosa antrum, sedangkan inflamasi di korpus ringan atau tidak sama sekali. Antrum tidak mengalami atropi atau metaplasia. Pasien-pasien seperti ini biasanya asimptomatis, tetapi mempunyai resiko menjadi tukak duodenum. Gastritis kronik atrofi multifokal mempunyai ciri-ciri khusus sebagai berikut : terjadi inflamasi pada hampir seluruh mukosa, seringkali sangat berat berupa atropi atau metaplasia setempat-setempat pada daerah antrum dan korpus. Gastritis kronik atropi multifokal merupakan faktor resiko terpenting displasia epitel mukosa dan karsinoma gaster. Infeksi Helicobacter pylori juga sering dihubungkan dengan limfoma MALT. Gastritis kronik atrofi predominasi korpus atau sering disebut gastritis kronik autoimun setelah beberapa dekade kemudian akan dikuti anemia pernisiosa dan defisiensi besi.

Kebanyakan gastritis tanpa gejala. Mereka yang mempunyai keluhan biasanya berupa keluhan yang tidak khas. Keluhan yang sering dihubung-hubungkan dengan gastritis adalah nyeri panas dan pedih di ulu hati disertai mual kadang-kadang sampai muntah. Keluhan-keluhan tersebut sebenarnya tidak berkorelasi baik dengan gastritis. Keluhan-keluhan tersebut juga tidak dapat digunakan sebagai alat evaluasi keberasilan pengobatan. Pemeriksaan fisis juga tidak dapat memberikan informasi yang dibutuhkan untun menegakkan diagnosis. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan endoskopi dan histopatologi. Sebaiknya biopsi dilakukan dengan sistematis sesuai dengan update Sydney System yang mengharuskan mencantumkan topografi. Gambaran endoskopi yang dapat dijumpai adalah eritema, eksudatif, flat-erosion, raised erosion, perdarahan, edematous rugae. Perubahan-perubahan histopatologi selain menggambarkan perubahan morfologi sering juga dapat menggambarkan proses yang mendasari, misalnya autoimun atau respon adaptif mukosa lambung. Perubahan – perubahan yang terjadi berupa degradasi epitel, hyperplasia foveolar, infiltrasi neutrofil, inflamsai sel mononuklear, folikel limpoid, atropi, intestinal metaplasia, hyperplasia sel endokrin, kerusakan sel parietal. Pemeriksaan histopatologi sebaiknya juga menyertakan pemeriksaan kuman Helicobacter pylori.³

v  Anemia Defisiensi Besi

Anemia defisiensi besi (ADB) adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi kosong yang pada akhirnya mengakibatkan pembentukan hemoglobin berkurang. ADB ditandai oleh anemia hipokromik mikrositer dan hasil laboratorium yang menunjukkan cadangan besi kosong.³

Adapun gejala-gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, tetapi tidak dijumpai pada anemia jenis lain adalah :

-        Koilonychia : kuku sendok, kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip seperti sendok.

-        Atrofi papil lidah: permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang.

-        Stomatitis angularis (cheilosis) : adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan.

-        Disfagia : nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring.

-        Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia.

-        Pica : keinginan untuk memakan bahan yang tidak lazim, seperti : tanah liat, es, lem, dan lain-lain.

E.     Differential Diagnosis

v  Dispepsia ec Ulkus Peptikum

Ulkus peptikum merupakan keadaan di mana kontinuitas mukosa lambung terputus dan meluas sampai di bawah epitel. Kerusakan mukosa yang tidak meluas sampai ke bawah epitel disebut erosi, walaupun seringkali dianggap juga sebagai tukak.(misalnya tukak karena stress). Ulkus peptik marupakan defek berukuran diatas 5mm, kedalaman mencapai lapisan submukosa. Ulkus peptik berbatas tegas, dapat menembus muskularis mukosa sampai lapisan serosa sehingga dapat terjadi perforasi. Gejala klasik dari tukak peptik adalah nyeri. Timbulnya rasa nyeri atau perih bilamana lambung dalam keadaan kosong. Timbul keluhan perut rasa penuh dan bertambah berat setelah makan. Biasanya rasa mual bertambah berat dan diikuti dengan muntah-muntah. Serangan nyeri hebat mungkin timbul dengan periode peristaltik lambung. Apabila penderita tidak segera minta tolong, maka lambung makin membesar. Lama kelamaan nyeripun berkurang, tetapi rasa penuh di perut tetap ada yang disertai dengan rasa mual, dan muntah-muntah pun berkurang. Berat badan penderita menurun, demikian pula bertambah lemah, yang juga timbul konstipasi.

Ulkus peptik terdiri dari ulkus lambung dan ulkus duodenum. Ulkus duodenum ditemukan pada 6-15% populasi barat. Angka kematian dan komplikasi usus duodeni menurun sejak ditemukannya eradikasi Hp. Ulkus gaster muncul pada usia lebih tua, umumnya pada dekade ke-6. Lebih dari 50% ditemukan pada laki-laki, dan lebih jarang didapatkan dibanding ulkus duodenum. Rendahnya angka ulkus gaster kemungkinan karena sering muncul tanpa keluhan, dan keluhan yang timbul adalah komplikasinya. Angka kejadian ulkus peptik menurun sejak ditemukannya terapi eradikasi HP. Ulkus peptik banyak ditemukan pada gender pria, golongan usia lanjut dan sekelompok sosial ekonomi rendah. Ulkus duodenum jarang berhubungan dengan keganasan, sebaliknya ulkus gaster dapat berhubungan dengan keganasan. Dimana ulkus peptik dipengaruhi oleh faktor agresif dan defensif, yaitu :

a.       Faktor agresif yang paling utama adalah H. Pylori dan OAINS. Selain itu, pengaruh rokok, stres, malnutrisi, diet tinggi garam, defisiensi vitamin, genetik juga turut berperan.

b.      Faktor defisiensif terdiri dari preepitel, epitel dan subepitel. Preepitel ditentukan oleh ketebalan mukus dan kadar bikarbonat. Epitel ditentukan oleh kecepatan perbaikan mukosa yang rusak, dimana sel sehat bermigrasi ke ulkus. Subepitel ditentukan oleh mikrosirkulasi dan PG endogen yang menekan ekstravasasi leukosit yang merangsang reaksi inflamasi jaringan.⁴

v  Anemia³

	Anemia Defisiensi Besi	Anemia akibat penyakit kronik	Anemia Sideroblastik
Derajat Anemia	Ringan – berat	Ringan	Ringan
MCV	Menurun	Menurun/Normal	Menurun/Normal
MCH	Menurun	Menurun/Normal	Menurun/Normal
Besi serum	Menurun <30	Menurun <50	Normal/Meningkat
T I B C	Meningkat >360	Menurun <300	Normal/Menurun
Saturasi transferin	Menurun <15%	Menurun 10-20%	Meningkat >20%
Besi sumsum tulang	Negatif	Positif	Positif
Protoporfin eritrosit	Meningkat	Meningkat	Normal
Feritin serum	Menurun <20µg/l	Normal 20-200 µg/l	Meningkat >50µg/l
Elektrofoesis Hb	Normal	Normal	Normal

F.      Etiologi

a.      Dispepsia Organik

Istilah dispepsia mulai gencar dikemukakan sejak akhir tahun 80-an, yang menggambarkan keluhan atau kumpulan gejala (sindrom) yang terdiri dari nyeri atau rasa tidak nyaman di epigastrium, mual, muntah, kembung, cepat kenyang, rasa perut penuh, sendawa, regurgitasi dan rasa panas yang menjalar di dada. Sindroma atau keluhan ini dapat disebabkan atau didasari oleh berbagai penyakit atau gangguan dalam lumen saluran cerna, tentunya termasuk pula penyakit pada lambung, yang diasumsikan oleh orang awam sebagai penyakit maag/ lambung. Penyakit hepato-pancreato-bilier (hepatitis, pankreatitis kronik, kolesitis kronik dll) merupakan penyakit tersering setelah penyakit yang melibatkan gangguan patologik pada esofago-gastroduodenal (tukak peptik, gastritis dll). Beberapa penyakit diluar sistem gastrointestinal dapat pula bermanifest dalam bentuk sindroma dispepsia, seperti yang cukup kita harus waspadai adalah gangguan kardiak ( inferior iskemia/ infark miokard ), penyakit tiroid, obat-obatan dan sebagainya. Bersifat fungsional jika dispepsia yang terdapat pada kasus yang tidak terbukti adanya kelainan atau gangguan organik/ struktural biokimia.⁵

b.      Anemia Defisiensi Besi

Perdarahan kronik misalnya riwayat perdarahan saluran cerna sebelumnya.

             Di Indonesia  paling banyak disebabkan oleh infestasi cacing tambang (ankilostomiasis). Gejala yang timbul biasanya ada kemerahan dan gatal (ground itch) pada kulit tempat larva menembus. Migrasi larva yang banyak melalui paru-paru dapat menimbulkan gangguan seperti di atas yang dinamakan Loeffler’s Syndrome. Pada fase akut cacing tambang dewasa dapat menimbulkan nyeri kolik ulu hati, anoreksia, diare dan penurunan berat badan. Infeksi yang kronis dapat menimbulkan anemia defisiensi besi dan hiponatremia, sehingga menyebabkan pucat, sesak nafas dan lemas.

a.       Diet yang tidak mencukupi

b.      Pada wanita karena perdarahan menstruasi dan kehamilan

c.       Kebutuhan yang meningkat pada kehamilan, laktasi

d.      Absorpsi yang menurun

e.       Hemoglobinuria

f.       Penyimpanan besi yang berkurang seperti pada hemosiderosis paru³

G.    Epidemiologi

a.        Dispepsia Organik

Keluhan dispepsia merupakan keadaan klinik yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Diperkirakan bahwa hampir 30% kasus pada praktek umum dan 60% pada praktek gastroenterologist merupakan kasus dispepsia ini. Dispepsia merupakan keluhan umum yang dalam waktu tertentu dapat dialami oleh seseorang. Berdasarkan penelitian pada populasi umum didapatkan bahwa 15-30% orang dewasa pernah mengalami hal ini dalam beberapa hari. Dari data pustaka Negara Barat didapatkan angka prevalensinya berkisar 7-41% tapi hanya 10-20% yang akan mencari pertolongan medis. Angka insidens dispepsia diperkirakan 1-8%. Belum ada data epidemiologi di Indonesia.⁵

b.   Anemia Defisiensi Besi

Anemia ini merupakan kelainan hematologi yang paling sering terjadi pada bayi dan anak. Sekitar 30% penduduk dunia menderita anemia defisiensi besi dan >50% kasus mengenai bayi, anak sekolah, ibu hamil dan menyusui. Prevalens ADB pada anak balita di Indonesia  sekitar 30-40% dan pada anak sekolah 25-35%.⁵

H.    Patofisiologi

a.    Dispepsia Organik

Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas, zat-zat seperti nikotin dan alkohol serta adanya kondisi kejiwaan stres, pemasukan makanan menjadi kurang sehingga lambung akan kosong, kekosongan lambung dapat mengakibatkan erosi pada lambung akibat gesekan antara dinding-dinding lambung, kondisi demikian dapat mengakibatkan peningkatan produksi HCL yang akan merangsang terjadinya kondisi asam pada lambung, sehingga rangsangan di medulla oblongata membawa impuls muntah sehingga intake tidak adekuat baik makanan maupun cairan.⁴

b.   Anemia Defisiensi Besi

Zat besi diperlukan untuk hemopoesis (pembentukan darah) dan juga diperlukan oleh berbagai enzim sebagai faktor penggiat. Zat besi yang terdapat dalam enzim juga diperlukan untuk mengangkut elektro (sitokrom), untuk mengaktifkan oksigen (oksidase dan oksigenase). Defisiensi zat besi tidak menunjukkan gejala yang khas (asymptomatik) sehingga anemia pada balita sukar untuk dideteksi. Tanda-tanda dari anemia gizi dimulai dengan menipisnya simpanan zat besi (feritin) dan bertambahnya absorbsi zat besi yang digambarkan dengan meningkatnya kapasitas pengikatan besi.

Pada tahap yang lebih lanjut berupa habisnya simpanan zat besi, berkurangnya kejenuhan transferin, berkurangnya jumlah protoporpirin yang diubah menjadi heme, dan akan diikuti dengan menurunnya kadar feritin serum. Akhirnya terjadi anemia dengan cirinya yang khas yaitu rendahnya kadar Rb (Gutrie, 186:303). Bila sebagian dari feritin jaringan meninggalkan sel akan mengakibatkan konsentrasi feritin serum rendah. Kadar feritin serum dapat menggambarkan keadaan simpanan zat besi dalam jaringan. Dengan demikian kadar feritin serum yang rendah akan menunjukkan orang tersebut dalam keadaan anemia gizi bila kadar feritin serumnya <12 ng/ml. Hal yang perlu diperhatikan adalah bila kadar feritin serum normal tidak selalu menunjukkan status besi dalam keadaan normal. Karena status besi yang berkurang lebih dahulu baru diikuti dengan kadar feritin.

Diagnosis anemia zat gizi ditentukan dengan tes skrining dengan cara mengukur kadar Hb, hematokrit (Ht), volume sel darah merah (MCV), konsentrasi Hb dalam sel darah merah (MCH) dengan batasan terendah 95% acuan.³

I.        Manifestasi Klinis

a.      Dispepsia Organik

·      Nyeri perut (abdominal discomfort),

·      Rasa perih di ulu hati,

·       Mual, kadang-kadang sampai muntah,

·      Nafsu makan berkurang,

·      Rasa lekas kenyang,

·      Perut kembung,

·      Rasa panas di dada dan perut.³

Regurgitasi (keluar cairan dari lambung secara tiba-tiba).

b.      Anemia Defisiensi Besi

Gejala anemia defisiensi pada umumnya adalah :

·     cepat lelah

·     jantung berdebar-debar

·     takikardi

·     sakit kepala

·     mata berkunang-kunang

·     letih

·     lesu

Manifestasi yang paling menonjol pada anemia defisiensi besi adalah :

·         Pucat

·         Glossitis (lidah tampak pucat, licin, mengkilap, atrofi papil lidah)

·         Stomatitis dan keilitis angular

·         Koilonikia (kuku menjadi cekung ke dalam seperti sendok), ditemukan pada 18% anemia defisiensi besi

·         Perdarahan dan eksudat pada retina bisa terlihat pada anemia berat (Hb 5 gram% atau kurang)

·         Gejala Plummer-Vinson yaitu sukar menelan (disfagia) merupakan gejala yang khas pada anemia defisiensi besi menahun.³

J.       Penatalaksanaan

a.      Dispepsia Organik

Berdasarkan Konsensus Nasional Penanggulangan Helicobacter pylori 1996, ditetapkan skema penatalaksanaan dispepsia yang dibedakan bagi sentra kesehatan dengan tenaga ahli (gastroenterolog atau internis) yang disertai fasilitas endoskopi dengan penatalaksanaan dispepsia di masyarakat.

   Pengobatan dispepsia mengenal beberapa golongan obat, yaitu:⁶

1. Antasid 20-150 ml/hari

Golongan obat ini mudah didapat dan murah. Antasid akan menetralisir sekresi asam lambung. Antasid biasanya mengandung Na bikarbonat, Al(OH)₃, Mg(OH)₂, dan Mg triksilat. Pemberian antasid jangan terus-menerus, sifatnya hanya simtomatis, unutk mengurangi rasa nyeri. Mg triksilat dapat dipakai dalam waktu lebih lama, juga berkhasiat sebagai adsorben sehingga bersifat nontoksik, namun dalam dosis besar akan menyebabkan diare karena terbentuk senyawa MgCl₂.

2. Antikolinergik

Perlu diperhatikan, karena kerja obat ini tidak spesifik. Obat yang agak selektif yaitu pirenzepin bekerja sebagai anti reseptor muskarinik yang dapat menekan seksresi asama lambung sekitar 28-43%. Pirenzepin juga memiliki efek sitoprotektif.

3.      Antagonis reseptor H₂

Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati dispepsia organik atau esensial seperti tukak peptik. Obat yang termasuk golongan antagonis respetor H₂ antara lain simetidin, roksatidin, ranitidin, dan famotidin. 

4.      Penghambat pompa asam (proton pump inhibitor = PPI)

Golongan obat ini mengatur sekresi asam lambung pada stadium akhir dari proses sekresi asam lambung. Obat-obat yang termasuk golongan PPI adalah omeperazol, lansoprazol, dan pantoprazol.

5.      Sitoprotektif

Prostoglandin sintetik seperti misoprostol (PGE₁) dan enprostil (PGE₂). Selain bersifat sitoprotektif, juga menekan sekresi asam lambung oleh sel parietal. Sukralfat berfungsi meningkatkan sekresi prostoglandin endogen, yang selanjutnya memperbaiki mikrosirkulasi, meningkatkan produksi mukus dan meningkatkan sekresi bikarbonat mukosa, serta membentuk lapisan protektif (site protective), yang bersenyawa dengan protein sekitar lesi mukosa saluran cerna bagian atas (SCBA).

6. Golongan prokinetik

Obat yang termasuk golongan ini, yaitu sisaprid, domperidon, dan metoklopramid. Golongan ini cukup efektif untuk mengobati dispepsia  fungsional dan refluks esofagitis dengan mencegah refluks dan memperbaiki bersihan asam lambung (acid clearance)

Kadang kala juga dibutuhkan psikoterapi dan psikofarmaka (obat anti- depresi dan cemas) pada pasien dengan dispepsia fungsional, karena tidak jarang keluhan yang muncul berhubungan dengan faktor kejiwaan seperti cemas dan depresi.

b.      Anemia Defisiensi Besi

Prinsip penatalaksanaan ADB adalah mengetahui faktor penyebab dan mengatasinya serta memberikan terapi  penggantian dengan preparat besi. Sekitar 80-85% penyebab ADB dapat diketahui sehingga penanganannya dapat dilakukan dengan tepat. Pemberian preparat Fe dapat secara peroral atau parenteral. Pemberian peroral lebih aman, murah dan sama efektifnya dengan pemberian parenteral, pemberian secara parentertral dilakukan pada pendertita yang tidak dapat memakan obat peroral atau kebutuhan besinya tidak dapat terpenuhi secara peroral karena ada gangguan pencernaan.

Pemberian preparat besi peroral

Garam ferrous diabsorpsi sekitar 3 kali lebih baik dibandingkan garam feri, preparat yang tersedia berupa ferous glukonat, fumarat dan suksinat, yang sering dipakai adalah ferrous sulfat karena harganya yang lebih murah, ferrous glukonat, ferrous fumarat dan ferrous suksiant diabsorpsi sama baiknya tetapi lebih mahal. Untuk bayi preparat besi berupa tetes (drop).

Untuk dapat mendapatkan respons pengobatan dosis besi yang dipakai 4-6 mg besi elemental/kgBB/hari. Dosis yang diajurkan untuk remaja dan orang dewasa adalah 60 mg elemen zat besi perhari pada kasus anemia ringan, dan 120 mg/hari (2 Х 60 mg) pada anemia sedang sampai berat. Dosis yang dianjurkan untuk bayi dan anak-anak adalah 3 mg/kgBB/hari.

Efek samping pemberian zat besi peroral dapat menimbulkan keluhan gastrointestinal berupa rasa tidak enak di ulu hati, mual, muntah dan diare.Sebagai tambahan zat besi yang dimakan bersama dengan makanan akan ditolelir lebih baik dari pada ditelan pada saat peut kosong, meskipun jumlah zat besi yang diserap berkurang.

Pemberian preparat besi parenteral

            Pemberian besi secara intra muscular menimbulkan rasa sakit dan harganya mahal. Dapat menyebabkan limfadenopati regional dan reaksi alergi. Oleh karena itu, besi parenteral diberikan hanya bila dianggap perlu, misalnya : pada kehamilan tua, malabsorpsi berat, radang pada lambung. Kemampuan untuk menaikan kadar Hb tidak lebih baik dibandingkan peroral.Preparat yang sering dipakai adalah dekstran besi. Larutan ini mengandung 50 mg besi/ml.

Dosis dapat dihitung berdasarkan:

Dosis besi (mg) = BB (kg)  Х kadar Hb yang diinginkan (g/dl ) Х  2,5

Transfusi darah

Transfusi darah jarang diperlukan. Transfusi darah hanya diberikan pada keadaan anemia yang sangat berat atau yang disertai infeksi yang dapat mempengaruhi respons terapi. Koreksi anemia berat dengan transfusi tidak perlu secepatnya, lebih akan membahayakan kerana dapat menyebabkan hipovolemia dan dilatasi jantung. Pemberian PRC dilakukan secara perlahan dalam jumlah yang cukup untuk menaikan kadar Hb sampai tingkat aman sampai menunggu respons terapi besi. Secara umum, untuk penderita anemia berat dengan kadar Hb <4 g/dl hanya diberi PRC dengan dosis 2-3 ml/kgBB persatu kali pemberian disertai pemberian diuretic seperti furesemid. Jika terdapat gagal jantung yang nyata dapat dipertimbangkan pemberian transfusi tukar mengguanakan PRC yang segar.⁶

K.    Pencegahan

a.      Dispepsia Organik

Pola makan yang normal, dan teratur, pilih makanan yang seimbang dengan kebutuhan dan jadwal makan yang teratur, sebaiknya tidak mengkonsumsi makanan yang berkadar asam tinggi, cabai, alkohol dan, pantang rokok, bila harus makan obat karena sesuatu penyakit, misalnya sakit kepala, gunakan obat secara wajar dan tidak mengganggu fungsi lambung.⁴

b.      Anemia Defisiensi Besi

Untuk mempertahankan keseimbangan Fe yang positif selama masa anak diperlukan 0,8-1,5 mg Fe yang harus diabsorbsi setiap hari dari makanan. Banyaknya Fe yang diabsorpsi dari makanan kurang dari 10%, sehingga diperlukan 8-15 mg Fe perhari untuk nutrisi yang optimal.

            Fe yang berasal dari susu ibu diabsorpsi secara lebih efisien daripada yang berasal dari susu sapi sehingga bayi yang mendapat ASI lebih sedikit membutuhkan Fe dari makanan lain. Sedikitnya macam makanan yang kaya Fe yang dicerna selama tahun pertama kehidupan menyebabkan sulitnya memenuhi jumlah yang diharapkan, oleh karena itu diet bayi harus mengandung makanan yang diperkaya dengan Fe sejak usia 6 bulan.⁴

Kesimpulan

Pada wanita usia 55 tahun tersebut didiagnosis menderita dispepsia organik ec gastritis sekaligus anemia defisiensi besi (ADB). Hal ini dikarenakan pada wanita tersebut mengalami keluhan nyeri ulu hati dan seringnya mengkonsumsi obat antinyeri terutama pada golongan OAINS yang dapat menimbulkan infeksi pada mukosa lambung dan menyebabkan kelainan fungsi organ pada gaster yaitu gastritis. Selain itu, pada anemia defisiensi besi juga dikarenakan kurangnya cadangan besi yang pada akhirnya mengakibatkan pembentukan hemoglobin berkurang yang ditandai dengan kadar Hb 8,6 g/dL. Pada anemia desiensi besi sendiri mempunyai gejala khas yang tidak ada pada anemia lainnya yaitu adanya dispepsia.