PBL 24 - Thalassemia pada Anak

Thalassemia pada Anak

Agung Ganjar Kurniawan

102010169

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat

==================================================================

Pendahuluan

Thalassemia adalah suatu kelainan hematologi yang didapat karena tidak sempurnanya sintesis dari satu atau dua rantai hemoglobin. Thalassemia dibagi menjadi dua, alfa dan beta. Thalassemia alfa disebabkan berkurang atau absen nya sintesis rantai alfa globin, sedangkan thalassemia beta disebabkan karena berkurang atau absen nya sintesis rantai beta globin. Ketidakseimbangan rantai globin dapat menyebabkan hemolisis dan eritropoiesis yang tidak sempurna. Orang dengan thalassemia harus menjalani konseling dengan pakar genetik sebelum melakukan hubungan seksual, karena dapat menyebabkan kelainan darah. Pada kasus ini terdapat pasien anak laki-laki berusia 6 tahun, dengan keluhan pucat sejak 3 bulan disertai lelah dan lesu.

A.      Anamnesis

Identitas Pasien ?

Apakah keluhan utama ? Sejak Kapan ?

Apakah Ada Demam ? Mata Kekuningan (Ikterik) ? Badan lelah dan lesu? Terus menerus atau tidak?

Apakah ada gangguan kesehatan saat melahirkan ?

Bagaimana proses persalinan? Normal atau Caesar?

Bagaimana berat badan bayi ketika lahir?

Bagaimana perkembangan berat badan dan tinggi nya?

Apakah mendapat ASI Eksklusif tidak? Asupan gizi seimbang tidak?

Apakah salah satu orang tua ada yang menderita penyakit darah ?

Apakah di keluarga ada yang menderita penyakit darah atau turunan ?

Apakah anak sudah mendapat pengobatan ?

B.       Pemeriksaan

a.        Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum          : Wajah tampak pucat, mudah lelah dan lesu.

Tanda-tanda Vital       : Nadi 130x/menit, TD 80/50 mmHg, napas 40x/menit.

Inspeksi                       : Sclera dan kulit ikterik, kunjungtiva anemis

Palpasi                         : Splenomegaly

b.        Pemeriksaan Penunjang

1. Darah tepi :

·           Hb yang sangat rendah

·           Sediaan apus darah tepi : anemia mikrositer, eritrosit hipokrom, anisositosis, poikilositosis, sel eritrosit muda, fragmentosis, sel target.

·           Retikulosit meningkat.

Tabel 1. Berbagai Nilai Normal Hasil Uji Laboratorium pada Anak

No	Jenis Pemeriksaan	Nilai Rujukan (Anak-anak)
1	Eritrosit	4.00 – 5.20 x 106 /ul
2	Leukosit	6.000 – 17.000 μl
3	Trombosit	200.000 – 475.000 μl
4	Retikulosit	0,5% - 2,0% dari seluruh SDM
5	Hb	11 – 16 g/dl
6	Ht	29% - 40%
7	LED	0 – 10 mm/jam
8	MCV	82 – 92 cuμ
9	MCH	27 -31 pg
10	MCHC	32 – 37 %
11	RDW	32 – 36 Coulter S
12	Besi Serum	100 -135 μg/dl
13	Ferritin	8 -140 ng/ml
14	Saturasi Transferin	20 -35 %
15	Bilirubin Indirect	0,1 – 1,0 mg/dl
16	Hb F	1% -2% Hb Total

2. Pemeriksaan khusus :

·           Hemoglobin electrophoresis: pemeriksaan ini tidak sensitif untuk menentukan thalassemia, namun sangat berguna untuk menguji kuantitas dan mengidentifikasi tipe hemoglobin. Pada thalassemia alfa dapat ditemukan hemoglobin bart's¹

3. Pemeriksaan Rontgen :

·           Radiologi menunjukan gamabaran khas “hair on end”. Tulang panjang menjadi tipis akibat ekspansi sumsum tulang yang dapat berakibat fraktur patologis. Wajah menjadi khas ada tonjolan dahi, tulang pipi dan dagu atas.

4.  Ultrasonography: USG digunakan untuk melihat hepatosplenomegaly

5.  Analisis DNA

Analisis DNA digunakan untuk mengetahui adanya mutasi pada gen yang memproduksi rantai alpha dan beta. Pemeriksaan ini merupakan tes yang paling efektif untuk mendiagnosa keadaan karier pada talasemia.²

C.      Diagnosis

Working Diagnosis

Thalasemia

Thalassemia merupakan sindrom kelainan yang diwariskan (inherited) dan masuk ke dalam kelompok hemo­globinopati, yakni kelainan yang disebabkan oleh gangguan sintesis hemoglobin akibat mutasi di dalam atau dekat gen globin. Mutasi gen globin ini dapat menimbulkan dua perubahan rantai globin, yakni:

a)         Perubahan struktur rangkaian asam amino (amino acid sequence) rantai globin tertentu, disebut hemoglobinopati struktural, atau

b)   Perubahan kecepatan sintesis (rate of synthesis) atau kemampuan produksi rantai globin tertentu, disebut thalassemia.

Hemoglobinopati yang ditemukan secara klinis, baik pada anak anak atau orang dewasa, disebabkan oleh mutasi gen globin α atau b. Sedangkan, mutasi berat gen globin ζ, ε dan γ dapat menyebabkan kematian pada awal gestasi.

Penurunan kecepatan sintesis atau kemampuan satu atau lebih rantai globin α atau b, ataupun rantai globin lainnya, dapat menimbulkan defisiensi produksi (parsial) atau menyeluruh (komplit) rantai globin tersebut. Akibatnya, terjadi thalassemia yang jenisnya dengan rantai globin yang terganggu produksinya.³

Kelainan genotip thalasemia memberikan fenotip yang khusus dan bervariasi. Ada 3 klinis thalasemia :

a. Thalasemia β mayor/homozigot       : Anemia berat yang bergantung pada transfusi darah.

b. Thalasemia β minor/heterozigot      : Anemia ringan mikrositik hipokrom.

c. Thalasemia intermedia                     : Gejala diantara thalasemia mayor dan minor

Tipe Thalasemia	Gambaran Hematologis	Ekspresi Klinis	Temuan Hemoglobin
Homozigot	Anemia berat	Anemia Cooley	HbF > 90% Tidak ada Hb A Hb A2 Meningkat
Heterozigot	Mikrositosis, Hipokromia, anemia ringan – sedang	Splenomegali, ikterus	Peningkatan Hb A2 dan Hb F

Tabel 2. Thalasemia

Differential Diagnosis

Anemia akibat penyakit kronis

            Penyakit kronik sering kali disertai anemia ringan sampai sedang, namun tidak semua anemia pada penyakit kronik dapat digolongkan sebagai anemia akibat penyakit kronik. Anemia akibat penyakit kronik adalah anemia yang dijumpai pada penyakit kronik tertentu yang khas ditandai oleh gangguan metabolism, yaitu adanya hipoferemia sehingga menyebabkan berkurangnya penyedian besi sumsum tulang masih cukup. Anemia ini tergolong anemia yang cukup sering dijumpai, baik di klinik maupun di lapangan. Pada pemeriksaan fisik dijumpai konjungtiva yang pucat tanpa kelainan yang khas.⁴

Anemia defisiensi besi

            Anemia defisiensi besi adalah anemia yang  timbul akibat kosongnya cadangan besi tubuh (depleted iron store) sehingga penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang, yang pada akhirnya pembentukan hemoglobin berkurang. Karena penurunan kadar hemoglobin yang terjadi secara perlahan-lahan seringkali. Gejala ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga mendenging. Gejala khas terlihat atrofi papil lidah, kolonychia (kuku sendok), stomatitis angularis.⁴  

Diagnosis Differential Thalassemia
	Thalasemia	Anemia def Besi	Anemia akibat penyakit kronik
Derajat Anemia	Ringan sampai Berat	Ringan sampai Berat	Ringan
MCV	Menurun	Menurun	Menurun/ N
MCH	Menurun	Menurun	Menurun/ N
Besi serum	Normal/ ↑	Menurun <39	Menurun <50
T I B C	Normal/↓	Meningkat >360	Menurun <300
Saturasi Transferin	Meningkat .20%	Menurun <15%	Menurun/ N 10-20%
Besi sumsum Tulang	Positif kuat	Negatif	Positif
Protoporfirin Eritrosit	Normal	Meningkat	Meningkat
Feritin serum	Meningkat >50µg/L	Menurun <20µg/L	N 20-200 µg/L
Elektroforesis Hb	Hb.A2 meningkat	N	N

D.      Etiologi

a.       Mutasi gen α-β-globin pada kromosom 16 dan kromoson 11.

b.      Adanya Pasangan suami istri yang membawa gen/carier thalasemia

c.       Adanya mutasi DNA pada gen sehingga produksi rantaiα atauβ dari HB berkurang 

d.      Berkurangnya sintesis HBA dan eritropoesis yang tidak efektif diertai  penghancuran sel-sel eritrosit intramuscular.⁵

E.       Epidemiologi

Thalasemia merupakan penyakit yang cukup luas, dimana penyakit ini diderita oleh 7% penduduk dunia. Adapun konsentrasi penyakit ini berada di daerah yang disebut Thalassemia Belt yang mencakup Timur Mediterania menuju Timur Tengah dan India ke Asia Tenggara dan Afrika bagian utara. Penyakit talasemia tersebar luas di daerah Mediterania seperti Italia, Yunani, Afrika bagian utara, kawasan Timur Tengah, India Selatan, Sri Langka sampai Asia Tenggara termasuk Indonesia. Frekuensi talasemia di Asia Tenggara adalah 3 – 9% (Tjokronegoro, 2001).⁵

Di Indonesia sendiri diperkirakan jumlah pembawa sifat talasemia sekitar 5 – 6% dari jumlah populasi. Palembang (10%), Makassar (7,8%), Ambon (5,8%), Jawa (3 – 4%), Sumatera Utara dan (1 – 1,5%).

F.       Patofisiologi

Pada thalasemia terjadi pengurangan atau tidak ada sama sekali produksi rantai globin satu atau lebih rantai globin. Penurunan secara bermakna kecepatan sintesis salah satu jenis rantai globin (rantai-a atau rantai-β) menyebabkan sintesis rantai globin tidak seimbang. Bila pada keadaan normal rantai globin yang disintesis seimbang antara rantai a dan rantai β, namun pada thalasemia β tidak disintesis sama sekali rantai β sehingga rantai a akan diproduksi secara berlebihan. Sedangkan pada thalsemia a dimana tidak disintesis sama sekali rantai a sehingga rantai β akan diproduksi secara berlebihan.

Patofisiologi Thalasemia β

Rantai a yang berlebihan yang tidak dapat berikatan dengan rantai globin lain akan berpresipitasi pada prekursor sel darah merah dalam sumsum tulang dan dalam sel progenitor dalam darah tepi. Presipitasi ini akan menimbulkan gangguan pematangan prekursor eritroid dan eritropoiesis yang tidak efektir. Akibatnya akan timbul anemia. Anemia lebih lanjut akan menjadi pendorong profiferasi eritroid yang terus menerus dalam sumsum tulang yang inefektif sehingga terjadi ekspansi sumsum tulang. Hal ini kemudian menyebabkan deformitas skeletal dan berbagai gangguan pertumbuhan dan metabolisme. Anemia kemudian ditimbulkan lagi dengan adanya hemodilusi akibat adanya hubungan langsung darah akibat sumsum tulang yang berekspansi dan juga oleh adanya splenomegali. Pada limpa yang membesar makin banyak sel darah merah abnormal yang terjebak untuk kemudian akan dihancurkan oleh sistem fagosit. Hiperplasia sumsum tulang kemudian akan meningkatkan absorpsi dan muatan besi. Transfusi yang diberikan secara teratur juga menambah muatan besi. Hal ini menyebabkan penimbunan besi yang progresif di jaringan berbagai organ, yang akan diikuti kerusakan organ dan diakhiri dengan kematian bila besi ini tidak dikeluarkan.

G.      Manifestasi Klinis

Secara klinis thalasemia dibagi dalam beberapa tingkatan sesuai beratnya gejala klinis : mayor, intermedia, dan minor atau troit.

Gambaran manifestasi umum :

§  Muka pucat dikarenakan anemia berat

§  Hepatosplenomegali

§  Nafas cepat (takipneau)

§  Takikardi

§  Anoreksia

§  Iritabilitas, lesu, kelelahan

§  Gangguan pertumbuhan

§  Pada pemeriksaan laboratorium akan tampak anemia mikrositik hipokrom

§  Keterlibatan tulang kranuim menyebabkan pembesaran kepala karena frontal dan pariental; pembesaran maksila.

§  Penonjolan pipi nyata, jembatan hidung melebar, mendalam dan terdepresi; mata mempunyai kemiringan mongoloid.

§  Ekspansi sumsum tulang dapat menyebabkan nyeri tulang dan rentan terhadap fraktur.⁷

a. Thalasemia mayor

Anemia berat menjadi nyata pada umur 3-6 bulan setelah lahir dan tidak dapat hidup  tanpa ditransfuse. Pembesaran hati dan limfa terjadi karena penghancuran sel darah merah berlebihan, haemopoesis ekstra medular dan kelebihan beban besi. Limpa yang membesar meningkatkan kebutuhan darah dengan menambah penghancuran sel darah merah dan pemusatan (pooling) dan dengan menyebabkan pertambahan volume plasma. Perubahan pada tulang karena hiperaktivitas sum-sum merah berupa detormitas dan fraktur spontan, terutama kasus yang tidak atau kurang mendapat tranfuse darah. Deformitas tulang, disamping mengakibatkan muka mongoloid, dapat menyebabkan pertumbuhan berlebihan tulang frontal dan zigomantion serta maksila. Pertumbuhan gigi biasanya buruk. Gejala lain yang tampak ialah lemah, pucat, perkembangan fisik tidak sesuai dengan umur, berat badan kurang, perut membuncit. Jika pasien tidak sering mendapat tranfuse darah kulit menjadi kelabu serupa dengan besi akibat penimbunan besi dalam jaringan kulit.³

b. Thalasemia Intermedia

Biasa pada usia 16 – 67 tahun. Keadaan klinis lebih baik dan gejala lebih ringan daripada thalasemia mayor, tapi ditandai dengan facies thalasemia, pucat,  anemia sedang. Gejala deformitas tulang, hepatomegali dan spienomegali sedang - berat, eritropoesis ekstra medular dan gambaran kelebihan beban besi nampak pada masa dewasa.⁷

c. Thalasemia Minor atau troit (pembawa sifat)

Umumnya tidak dijumpai gejala klinis yang khas atau tampilan klinis normal. Namun dapat ditemukan hepatomegali dan splenomegali pada sedikit penderita, ditemukan anemia hemolitik ringan (asimtomatik), kadar Hb antara 10 – 13% dengan jumlah eritrosit normal atau sedikit tinggi.³

H.      Penatalaksanaan

Non medika mentosa:                                                    

Pasien dengan thalassemia minor tidak membutuhkan pengobatan atau monitoring jangka panjang, mereka umumnya tidak kekurangan zat besi jadi suplemen zat besi tidak memperbaiki anemia mereka. Berdaraskan penelitian, terapi zat besi hanya ditujukan jika terdapat kekurangan zat besi.

·         Transfusi darah: Pasien dengan thalassemia beta mayor membutuhkan transfusi darah seumur hidup dan periodik untuk mempertahankan kadar Hb diatas 9.5 g/dL, terapi dimulai pada umur 6 bulan. Pasien dengan thalassemia beta intermedia perlu transfusi darah secara periodik dan dibutuhkan jika kadar Hb tidak mencukupi untuk kebutuhan sehari-hari atau anemia menghambat proses tumbuh kembang. Pasien dengan thalassemia alfa intermedia transfusi darah bergantung pada tingkat keparahan.

·         Transplantasi sumsum tulang: Transplantasi sumsung merupakan penatalaksanaan utama pada bayi dengan thalassemia beta mayor.⁶

Medika Mentosa:

Hemosiderosis yang terjadi akibat terapi transfusi darah jangka panjang dapat diturunkan atau bahkan dapat dicegah dengan pemberian parentral iron chelating drugs. Beberapa pilihan obat yang direkomendasikan untuk terapi kelasi.⁵

Terapi	Rekomendasi
Deferasirox	·   Dosis awal 20 mg/kg/hari pada pasien yang cukp sering mengalami transfuse ·   30 mg/kg/hari pada pasien dengan kadar kelebihan besi yang tingi ·   10-15 mg/kg/hari pada pasien dengan kadar kelebihan besi yang rendah
DFO	·   20-40 mg/kg (anak-anak), = 50-60 mg/kg (dewasa ·   Anak < 3 tahun, kurangi dosis dan lakukan pemantuan pertumbuhan dan perkembangan tulang.
Deferiprone	·   75 mg/kg/hari ·   Dapat kombinasikan dengan DFO bila DFO tidak efektif

I.         Komplikasi

Akibat anemia yang berat dan lama, sering terjadi gagal jantung. Transfusi darah yang berulang-ulang dan proses hemolisis menyebabkan kadar besi dalam darah sangat tinggi, sehingga ditimbun dalam berbagai jaringan tubuh seperti hepar, limpa, kulit, jantung dan lain-lain. Hal ini dapat mengakibatkan gangguan fungsi alat tersebut (hemokromatosis). Limpa yang besar mudah ruptur akibat trauma yang ringan. Kadang-kadang talasemia disertai oleh tanda hipersplenisme seperti leukopenia dan trombositopeni. Kematian terutama disebabkan oleh infeksi dan gagal jantung.⁷

J.        Pencegahan

a. Pencegahan Primer

Penyuluhan sebelum perkawinan (marriage conseling) untuk mencegah perkawinan diantara pasien thalasemia agar tidak mendapatkan keturunan yang homozigot. Perkawinan antara dua heterozigot (carrier) menghasilkan : 25 % thalasemia (homozigot), 30 % carrier (hetrozigot), dan 25 % normal.⁵

b. Pencegahan Sekunder

Pencegahan kelahiran bagi homozigot dari pasangan suami isteri dengan thalasemia heterozigot salah satu jalan keluar adalah inseminasi buatan dengan sperma berasal dari donor yang bebas dan thalasemia troit. Kelahiran kasus homozigot terhindar, tetapi 50 % dari anak yang lahir adalah carrier, sedangkan 50 % lainnya normal. Diagnosa prenatal melalui pemeriksaan DNA cairan amnion merupakan suatu kemajuan dan digunakan untuk mendiagnosa kasus homozigot intrauterin sehingga dapat dipertimbangkan tindakan abortus provokotus.⁵

Kesimpulan

Pasien anak laki-laki berusia 6 tahun ini di diagnosis menderita thalasemia. Hal ini terlihat dari gejala klinis yang dialami pasien dan pemeriksaan fisik yang dilakukan. Penyakit ini merupakan penyakit turunan dan tingkat keparahan penyakit ini tergantung dari tipe thalasemia yang dialaminya.