PBL 21 - Diabetes Gestasional

Diabetes Gestasional

Agung Ganjar Kurniawan

102010169

Kelompok : C-9

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510

Pendahuluan

Pada wanita hamil terjadi perubahan- perubahan fisiologis yang berpengaruh terhadap metabolisme  karbohidrat karena adanya hormon plasenta yang bersifat resistensi terhadap insulin, sehingga kehamilan tersebut bersifat diabetogenik. Dengan meningkatnya umur kehamilan, berbagai faktor dapat mengganggu  keseimbangan metabolisme  karbohidrat sehingga terjadi gangguan toleransi glukosa.

Adanya suatu bentuk diabetes melitus (DM) yang hanya ditemukan saat kehamilan dan kemudian menghilang setelah persalinan telah disinggung oleh Duncan (dikutip oleh Adam) sejak satu abad yang lalu. Walaupun demikian barulah pada tahun 1980 WHO mengakui diabetes melitus gestasi (DMG) sebagai suatu bentuk diabetes tersendiri.

            Diabetes melitus gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu keadaan intoleransi glukosa atau karbohidrat dengan derajat yang bervariasi yang terjadi atau pertama kali ditemukan pada saat kehamilan berlangsung. Dengan definisi ini tidak lagi dipersoalkan  apakah penderita mendapat pengobatan insulin atau dengan diet saja, demikian pula apakah gangguan toleransi glukosa  kembali normal atau tidak setelah persalinan.

Pembahasan

Anamnesis

·      Identitas Pasien ?  Wanita usia 31 tahun

·      Keluhan Utama ?  Sering lemas sejak 2 minggu, sering terbangun malam hari untuk BAK, sering minum.

·      Riwayat diabetes melitus dalam keluarga ?

·      Sering minum ? Sering BAK ? Sering terbangun malam hari ?

·      Cepat merasa lelah ?

·      Riwayat kehamilan ?  Gestasional 1, Partus 0, Aborsi 0

Pemeriksaan

a. Pemeriksaan Fisik

·         Tanda-tanda Vital : TD 130/80 mmHg, HR 78 x/menit

·         Inspeksi

o   Atrofi/hipotrofi otot

o   Gerakan-gerakan terbatas

o   Lesi kulit (kontraktur/sikatriks)

o   Infiltrat, abses, ulkus, gangren

·         Palpasi

o   Pemeriksaan suhu raba (kulit dingin atau hangat)

o   Pemeriksaan pulsasi a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior

o   Pemeriksaan monofilamen (sentuh telapak kaki)

·         Kaki Diabetes

b. Pemeriksaan Penunjang

Ø  Pemeriksaan kadar glukosa darah.

Untuk glukosa darah puasa,pasien harus berpuasa 6-12 jam sebelum pasien di ambil darahnya,setelah darah pasien di ambil darahnya pasien di berikan makanan seperti makanan yang biasanya dimakan.dua jam kemudian diambil darahnya untuk pemeriksaan glukosa darah dua jam PP.darah sentrifugasi untuk mndapatkan serumnya,kemudian diperiksa kadar glukosa darahnya.¹

Ø  Tes toleransi glukosa oral

Nilai rujukan kadar glukosa darah setelah pmbebanan <140 mg/dL. Untuk diagnosis DM kadar glukosa darah setelah pembebanan  ≥200mg/dL.

Ø Pemeriksaan kadar A1C

     Menggambarkan keadaan glukosa darah 2-3 bulan setelah tes dilakukan. Untuk menilai efek perubahan terapi 8-12 minggu sebelumnya. Nilai rujukan  =5 sampai 9% Hb total. Dianjurkan pemeriksaan  2 kali/tahun.

Ø  Pemeriksaan glukosa urin

Hanya dilakukan apabila pasien tidak mau melakukan pemeriksaan kadar glukosa darah.

Ø  Pemeriksaan benda keton

Terutama dilakukan pada pasien DM tipe 2 yang terkendali buruk,koma dengan penyulit akut,dengan gejala KAD,pasien hamil. Nilai rujukan =< 0,6 mmol/L darah,ketosis > 1 mmol/L darah. Indikasi KAD > 3 mmol/L darah.²

Diagnosis

a. Working Diagnosis

Diabetes mellitus gestasional adalah suatu bentuk diabetes yang berkembang pada beberapa ibu selama kehamilan. Diabetes gestasional terjadi karena kelenjar pankreas tidak mampu menghasilkan insulin yang cukup untuk mengkontrol gula darah (glukosa) ibu hamil tersebut pada tingkat yang aman bagi dirinya maupun janin yang dikandungnya.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan darah yang menunjukkan ibu hamil tersebut mempunyai kadar gula yang tinggi dalam darahnya dimana ia tidak pernah menderita diabetes sebelum kehamilannya.³

b. Differential Diagnosis

Diabetes diklasifikasikan sebagai Tipe 1 (Insulin Dependent Diabetes Mellitus <IDDM>) dan tipe 2. (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus <NIDDM>). Diabetes tipe 1 adalah kasus genetik yang pada umumnya dimiliki sejak kecil dan memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula darah. Diabetes tipe 2 dipengaruhi oleh keturunan dengan penyebabnya adalah kurangnya penghasil insulin dalam tubuh dan tidak sensitif terhadap hormon insulin. Diabetes tipe 2 adalah kasus yang tidak memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula darah. Insulin sendiri adalah hormon yang membawa glukosa dari darah masuk se dalam sel-sel tubuh.

Diabetes adalah komplikasi umum dari kehamilan. Pasien dapat dipisahkan menjadi 2, yaitu mereka yang sudah diketahui sebelumya menderita diabetes dan mereka yang didiagnosis menderita diabetes saat sedang hamil (gestasional).^4,5

TIPE	DIABETES MELITUS TIPE 1	DIABETES MELITUS TIPE 2
Umur	Biasanya <40 tahun (tetapi tidak selalu)	Biasanya > 40 tahun (tetapi tidak selalu)
Keadaan klinik	Berat	Ringan
Kadar insulin saat di diagnosis	Tidak ada insulin	Insulin cukup/tinggi
Berat badan	Biasanya kurus	Biasanya gemuk/normal
Pengobatan	Insulin, diet dan olahraga	Diet, olahraga, tablet, insulin

Tabel 1. Perbandingan DM tipe 1 dan DM tipe 2

                                               

Etiologi

DMG disebabkan karna kekurangn insulin. Yang disebabkan karna adanya kerusakan sebagian kecil atau sebagian besar sel – sel beta pulau langerhans dalam kelenjar pancreas yang bekerja menghasilkan insulin. Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat untuk makanan janin dan persiapan untuk menyusui. Bila tidak mampu meningkatkan produksi insulin yang mengakibatkan hyperglikemia atau DM kehamilan (DM yang timbul dalam kehamilan).

Macam-macam penyebab DM Gestasional :

1.   Terlalu banyak makan-makanan berkalori tinggi atau makanan manis

2.   Ibu mengalami kelebihan berat badan atau obesitas

3.   Mempunyai riwayat kesehatan, pernah mengalami diabetes gestasional

4.   Memiliki riwayat keluarga penderita diabetes gestasional.⁵

Faktor Risiko DMG 1,5
Riwayat kebidanan mencurigakan
Beberapa kali keguguran
Riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab  jelas
Riwayat pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan
Pernah melahirkan bayi ≥ 4000 gram
Pernah keracunan saat kehamilan
Riwayat ibu yang mencurigakan
Umur ibu hamil > 30 tahun
Riwayat DM dalam keluarga
Pernah DMG pada kehamilan sebelumnya
Obesitas
Berat badan ibu waktu lahir > 5 kg
Infeksi saluran kemih berulang-ulang selama hamil

Epidemiologi

Insidens DMG bervariasi antara 1,2 – 12%. Kepustakaan lain mengatakan 1 – 14%. Di Indonesia insidens DMG berkisar 1,9 -2,6%. Perbedaan insidens DMG ini terutama disebabkan oleh karena perbedaan kriteria  diagnosis  materi penyaringan yang diperiksa. Di Amerika Serikat insidens kira-kira  4%.⁶

Kejadian DMG juga sangat erat hubungannya dengan ras dan budaya seseorang. Contoh yang khas adalah DMG pada orang kulit putih yang berasal dari Amerika bagian barat hanya 1,5-2% sedangkan penduduk asli Amerika yang berasal dari barat daya Amerika   mempunyai angka kejadian sampai 15%. Pada ras Asia, Afrika –Amerika dan Spanyol insidens DMG  sekitar 5-8% ⁷ sedangkan  pada ras Kaukasia sekitar  1,5%. ⁶

Patogenesis

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan KH yang menunjang pemasokan makan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin, sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin. Akibat lambatnya reabsorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut tekanan deabetogenik dalam kehamilan.⁶

Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia yang menjadi masalah ialah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia atau diabetes kehamilan. Resistensi insulin juga disebabkan adanya hormon estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. Kadar kortisol plasma wanita hamil meningkat dan mencapai 3 kali dari keadaan normal hal ini mengakibatkan kebutuhan insulin menjadi lebih tinggi, demikian juga dengan human plasenta laktogen (HPL) yang dihasilkan oleh plasenta yang mempunyai sifat kerja mirip pada hormon tubuh yang bersifat diabetogenik.

Pembentukan HPL meningkat sesuai dengan umur kehamilan. Hormon tersebut mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mempengaruhi afinitas insulin. Hal ini patut diperhitungkan dalam pengendalian diabetes.

Mekanisme resistensi insulin pada wanita hamil normal adalah sangat kompleks. Mekanisme endokrin pada pankreas dan metabolisme maternal selama kehamilan yakni plasenta mempunyai peranan yang khas dengan mensintesis dan mensekresi peptida dan hormon steroid yang menurunkan sensitivitas maternal pada insulin. Resistensi insulin selama kehamilan terjadi karena rusaknya reseptor  insulin bagian distal yakni post reseptor. Penurunan respon Gastric Inhibitory Polipeptida (GIP) pada tes glukosa oral   dengan  tes  glukosa  oral  pada  kehamilan normal dan DMG.⁵ 

Faktor-faktor di atas dan mungkin berbagai faktor lain menunjukkan bahwa kehamilan merupakan suatu keadaan yang mengakibatkan resistensi terhadap insulin meningkat. Pada sebagian besar wanita hamil keadaan resistensi terhadap insulin dapat diatasi dengan meninggikan kemampuan sekresi insulin oleh sel beta. Pada sebagian kecil wanita hamil, kesanggupan sekresi insulin tidak mencukupi untuk melawan resistensi insulin, dengan demikian terjadilah intoleransi terhadap glukosa atau DM gestasional.⁶

Skema 1. Patogenesis DM

Gejala Klinis

·      Sering  kencing pada malam hari (polyuria)

·      Selalu merasa haus (polydipsia)

·      Selalu merasa lapar (polyfagia)

·      Selau mersa lelah atau kekurangan enrgi

·      Penglihatan menjadi kabur

·      Hyperglaisimia (peningkatan abnormal kandungan gula dalam darah)

·      Glaikosuria (glukosa dalam urine)

·      Mata kabur

·      Pruritus vulva.

·      Ketonemia.

·      BB menurun

·      Gula darah 2 jam pp > 200 mg/dl.

·      Gula darah sewaktu > 200 mg/dl

·      Gula darah puasa > 126 mg/dl.⁴

Penatalaksanaan

Pengawasan sendiri kadar gula darah sangat dianjurkan pada wanita dengan diabetes dalam kehamilan. Tujuan utama monitoring adalah mendeteksi konsentrasi glukosa yang tinggi yang dapat menyebabkan peningkatan angka kejadian kematian janin. Selain monitoring, terapi diabetes dalam kehamilan adalah :

1. Diet

Terapi nutrisi adalah terapi utama di dalam  penatalaksanaan diabetes. Tujuan utama terapi diet adalah menyediakan nutrisi yang cukup bagi ibu dan janin, mengontrol kadar glukosa darah, dan mencegah terjadinya ketosis (kadar keton meningkat dalam darah). Penderita diabetes dengan berat badan rata-rata cukup diberi diet 1200 – 1800 kalori sehari selama kehamilan. Pada wanita diabetes gestasional dengan berat badan normal dibutuhkan 30kkal/kg/hari.

Pada wanita dengan obesitas (Indeks Massa Tubuh > 30 kg/m2) dibutuhkan 25 kkal/kg/hari. Pola makan 3 kali makan besar diselingi 3 kali makanan kecil dianjurkan dalam sehari. Pembatasan jumlah karbohidrat 40% dari jumlah makanan dalam sehari dapat menurunkan kadar glukosa darah postprandial (2 jam setelah makan).⁶

2. Olahraga

Bersepeda dan olah tubuh bagian atas direkomendasikan pada wanita dengan diabetes gestasional. Para wanita dianjurkan meraba sendiri rahimnya ketika berolahraga, apabila terjadi kontraksi maka olahraga segera dihentikan. Olahraga berguna untuk memperbaiki kadar glukosa darah.⁶

3. Pengobatan insulin

Penderita yang sebelum kehamilan memerlukan insulin diberikan insulin dengan dosis yang sama seperti sebelum kehamilan sampai didapatkan tanda-tanda perlu ditambah atau dikurangi. Terapi insulin direkomendasikan oleh The American Diabetes Association ketika terapi diet gagal untuk mempertahankan kadar gula darah puasa < 95 mg/dl atau 2 jam setelah makan kadar gula darah < 120 mg/dL

Gambar 2. Lokasi Penyuntikan Insulin pada Wanita Hamil

Terapi obat pengendali glukosa darah oral pada diabetes gestasional tidak direkomendasikan karena obat-obat tersebut dapat melalui plasenta, merangsang pankreas janin, dan menyebabkan hiperinsulinemia pada janin.

Terapi Obstetrik

Pada penderita diabetes gestational yang tidak berat, dapat dikendalikan gula darah melalui diet saja, tidak memiliki riwayat melahirkan bayi makrosomia, maka ibu dapat melahirkan secara normal dalam usia kehamilan 37 – 40 minggu selama tidak ada komplikasi lain. Apabila diabetesnya lebih berat dan memerlukan pengobatan dengan insulin , maka sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini pada kehamilan 36 – 38 minggu terutama bila kehamilannya diikuti oleh komplikasi lain seperti makrosomia, preekalmpsia, atau kematian janin. Pengakhiran kehamilan lebih baik lagi dengan induksi (perangsangan) atau operasi Caesar.

Wanita dengan diabetes gestasional memiliki risiko meningkat untuk mengalami diabetes tipe 2 setelah melahirkan. Kadar glukosa darah ibu harus diperiksa 6 minggu setelah melahirkan dan setiap 3 tahun ke depan.⁶

Komplikasi

Masalah yang ditemukan pada bayi yang ibunya menderita diabetes dalam kehamilan adalah kelainan bawaan, makrosomia (bayi besar > 4 kg), hipoglikemia (kadar gula darah rendah), hipokalsemia (kadar kalsium dalam tubuh rendah), hiperbilirubinemia (bilirubun berlebihan dalam tubuh), sindrom gawat napas, dan kematian janin. Faktor maternal (pada ibu) yang berkaitan dengan peningkatan angka kejadian makrosomia adalah obesitas, hiperglikemia, usia tua, dan multiparitas (jumlah kehamilan > 4).

Makrosomia memiliki risiko kematian janin saat dilahirkan karena ketika melahirkan, bahu janin dapat menyangkut serta dan peningkatan jumlah operasi caesar. Hipoglikemia pada bayi dapat terjadi beberapa jam setelah bayi dilahirkan. Hal ini terjadi karena ibu mengalami hiperglikemia (kadar gula darah berlebihan) yang menyebabkan bayi menjadi hiperinsulinemia (kadar hormone insulin dalam tubuh janin berlebihan). Komplikasi yang didapatkan pada ibu dengan diabetes gestasional berkaitan dengan hipertensi, preeklampsia, dan peningkatan risiko operasi caesar.¹

Pencegahan

1.    Mengurangi makanan manis yang berlebihan.

2.    Menjaga jumlah asupan makanan terutama ketika trisemester ketiga kehamilan agar berat badan tidak bertambah, akan tetapi ibu hamil tidak boleh sampai kekurangan makanan.

3.    Berolahraga dengan teratur serta melakukan aktivitas fisik dari mulai yang ringan hingga sedang sehingga kalori yang tidak diperlukan dalam tubuh akan terbakar dengan sendirinya.⁵

Prognosis

Prognosis bagi wanita hamil dengan diabetes pada umumnya cukup baik bila terkontrol,apalagi bila segera diberikan pengobatan oleh dokter, kehamilan dan persalinannya juga ditangani dengan baik. Kematian sangat jarang terjadi, apabila penderita sampai meninggal biasanya karena penderita sudah mengidap diabetes yang lama dan berat,terutama yang disertai kompliksai pembuluh darah dan ginjal. Pada umumnya angka kematian perinatal diperkirakan antara 10-15% dengan pengertian bahwa makin berat diabetes,maka makin buruk pula prognosis perinatal.⁵

Kesimpulan

Wanita usia 31 tahun ini di diagnosis menderita Diabetes Gestasional. Hal ini dapat disimpulkan dari gejala klinis yang ditimbulkan oleh pasien dimana dia menderita diabetes pada saat masa hamil dan tidak ada riwayat diabetes sama sekali sebelumnya.