PBL 15 - Herpes Zooster

Herpes Zooster

Agung Ganjar Kurniawan

102010169

Kelompok B1

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

                                                Kampus 2 Ukrida, Jl. ArjunaUtara no. 6 Jakarta 11510

 

Pendahuluan

            Herpes zoster telah dikenal sejak zaman Yunani kuno. Herpes zoster disebabkan oleh virus yang sama dengan varisela, yaitu virus varisela zoster.^1,2 Herpes zoster ditandai dengan adanya nyeri hebat unilateral serta timbulnya lesi vesikuler yang terbatas pada dermatom yang dipersarafi serabut saraf spinal maupun ganglion serabut saraf sensorik dan nervus kranialis.

            Insiden herpes zoster tersebar merata di seluruh dunia, tidak ada perbedaan angka kesakitan antara pria dan wanita. Angka kesakitan meningkat dengan peningkatan usia.¹

Untuk itu makalah ini dibuat, selain untuk memenuhi tugas problem based learning (PBL) mandiri yang diberikan oleh dr. Wani, juga bertujuan untuk mengenal lebih jauh mengenai Herpes zoster.

1.       Anamnesis

Pada identitas pasien yang menderita herpes zoster, umur penting karena berpengaruh terhadap berat ringannya penyakit serta kemungkinan timbulnya komplikasi. Keluhan yang dirasakan biasanya berupa demam, nyeri kepala dan lesu, sebelum timbulnya ruam pada kulit. Gatal dapat menyertai lesi kulit dan sangat bervariasi, kadang dapat berat. Perlu diketahui sudah berapa lama ruam kulit timbul sebelum datang berobat, agar dapat menentukan apakah obat antivirus masih efektif bila ada indikasi pemberiannya. Penyebaran atau perluasan ruam kulit penting, karena herpes zoster mempunyai ciri yang khas yaitu ciri lesi yang unilateral.

            Selain jumlah anggota keluarga, riwayat penderita herpes zoster dalam keluarga penting untuk diketahui. Status imun pasien perlu diketahui untuk menentukan apakah obat antivirus perlu diberikan. Untuk itu perlu dinyatakan beberapa hal yang dapat membantu menentukan status imun pasien, antara lain penyakit yang sedang diderita misalnya keganasan serta infeksi HIV / AIDS. Pengobatan dengan imunosupresan, misalnya kortikosteroid jangka panjang atau sitostatik. Pada masa kehamilan dan berat badan rendah pada bayi.

            Karena pasien khawatir untuk memperlihatkan ruamnya, hal yang bijakasana bagi dokter adalah memperlihatkan ruam tersebut dengan cepat, kemudian menanyakan riwayatnya dan terakhir kembali memeriksa ruam tersebut dengan teliti.

Pertanyaan-pertanyaan yang ditunjukan kepada pasien dengan lesi kulit antara lain:

1.      Kapan lesi pertama kali mulai timbul ?

2.      Tempat lesi tersebut mulai timbul dimana ?

3.      Apakah lesi tersebut terasa gatal ?

4.      Apakah lesi tersebut terasa menyebar atau tidak ?

5.      Perkembangan lesi tersebut ?

6.      Riwayat Penyakit Dahulu ? Sebaiknya, ditanyakan penyakit kulit yang pernah diderita pasien karena penyakit kulit mungkin sudah ada sejak lahir.

7.      Riwayat Keluarga ? Perlu dipastikan apakah dari keluarga ada yang mengalami penyakit kulit yang sama.

8.      Riwayat Obat ? Jenis dan lama obat yang sedang diminum pasien harus diketahui. Obat adalah kausa yang penting pada sejumlah besar kasus erupsi.

Untuk memeriksa kulit, suatu kaca pembesar mungkin diperlukan. Kulit sebaiknya dipalpasi dengan hati-hati untuk menilai tekstur dan kepucatannya. Pasien mungkin diharuskan untuk tidak berpakaian dengan tujuan untuk menentukan luas dan tampilan beberapa ruam. Jangan lupa untuk memeriksa mulut, kuku, rambut, dan genitalia, dan melakukan pemeriksaan umum jika diagnosis yang ditegakkan bukan merupakan suatu proses penyakit yang terbatas di kulit.

2.       Pemeriksaan

            Pemeriksaan pada herpes zoster terdiri dari dua jenis, yaitu pemeriksaan fisik dan penunjang.

            Pemeriksaan Fisik

1.      Inspeksi

Inspeksi merupakan teknik sederahana dan kuat untuk menentukan karakter lesi kulit. Meskipun banyak lesi memperlihatkan karakter yang jelas dan diagnostic tanpa perlu usaha, rincian tentang pigmentasi yang tidak sejenis misalnya, memerlukan penggunaan kaca pembesar yang baik kualitasnya.

2.      Diaskopi

Diaskopi terdiri dari penekanan sebuah lensa datae transparah atau obyek lain pada lesi. Alat ini membantu pemeriksa menilai seberapa banyak darah intravascular sebuah lesi yang merah atau ungu. Jika lesi terutama terdiri dari kongesti vascular, diaskopi akan memucat. Tekanan yang lebih kuat pada kapiler akan mendorong sel darah merah kedalam pembuluh darah di sekitarnya yang mempunyai tekanan yang lebih rendah. Kegagalan untuk menjadi pucat, atau pucat yang tidak sempurna, memberi kesan bahwa banyak sel darah merah mengalami ekstravasasi atau jaringan pembuluh yang berisi darah tersebut abnormal, sehingga tidak memungkinkan sel lewat dengan bebas. Oleh karena itu tangan yang merah harus memucat pada diaskopi, tetapi harus tidak terjadi pada memar. Sarcoma Kaposi mencakup baik pembuluh darah neoplastik aberan maupun eritrosit yang ekstravasasi, sehingga tidak memucat.¹

3.      Palpasi

Nilai dari meraba lesi kulit mendapat penekanan kusus. Sarung tangan plastic sekali pakai wajib dipakai untuk meraba setiap lesi yang mungkin infektif atau yang sifatnya sama sekali misterius pada setiap penderita tanpa memandang status HIV-nya.

Suatu subset khusus untuk palpasi terdiri dari penentuan apakah sebuah benjolan terletak intrakutan atau subkutan. Jika kulit dapat digeser diatasnya, massa tersebut jelas terdapat di subkutan, jika kulit ikut bergerak dengan lesi tersebut, massa bisa intrakutan atau yang kurang mungkin ialah melekat pada kulit.¹

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang diberikan kepada pasien dengan keluhan Herpes zoster adalah pemeriksaan tzank smear, DFA, dan biopsy kulit.

1.      Tzank smear

Preparat diambil dari dasar vesikel yang masih baru dengan cara kerokan atau hapusan, kemudian diwarnai dengan pewarnaan yaitu Hematoxylin-eosin, Giemsa’s, Wright’s, Toloidine blue ataupun Papanicolaou’s. Dengan menggunakan mikroskop cahaya akan dijumpai multinucleated giant cells atau sel-sel raksasa yang mempunyai inti banyak dan epitel sel berisi Acidophilic Inclusion Bodies. Pemeriksaan ini sensitifitasnya sekitar 84 %.²

2.      Direct Fluorescent Assay (DFA)

Preparat diambil dari kerukan dasar vesikel, tetapi apabila sudah berbentuk krusta pemeriksaan dengan DFA kurang sensitive. Hasil pemeriksaannya cepat dan membutuhkan mikroskop fluorescence. Dengan tes ini dapat menemukan antigen virus intrasel.

3.      Biopsi kulit

Hasil pemeriksaan histopatologis, tampak vesikel intraepidermal dengan degenerasi sel epidermal dan acantholiysis. Pada dermis bagian atas dijumpai adanya limfositik di dalam filtrate.²

3.       Etiologi

Herpes zoster disebabkan oleh infeksi virus varisela zoster (VVZ) dan tergolong virus berinti DNA, virus ini berukuran 140-200 nm, yang termasuk subfamili alfa herpes viridae. Berdasarkan sifat biologisnya seperti siklus replikasi, penjamu, sifat sitotoksik dan sel tempat hidup laten diklasifikasikan kedalam 3 subfamili yaitu alfa, beta dan gamma. VVZ dalam subfamili alfa mempunyai sifat khas menyebabkan infeksi primer pada sel epitel yang menimbulkan lesi vaskuler. Selanjutnya setelah infeksi primer, infeksi oleh virus herpes alfa biasanya menetap dalam bentuk laten didalam neuron dari ganglion. Virus yang laten ini pada saatnya akan menimbulkan kekambuhan secara periodik. Secara in vitro virus herpes alfa mempunyai jajaran penjamu yang relatif luas dengan siklus pertumbuhan yang pendek serta mempunyai enzim yang penting untuk replikasi meliputi virus spesifik DNA polimerase dan virus spesifik deoxypiridine (thymidine) kinase yang disintesis di dalam sel yang terinfeksi.³

4.       Epidemiologi

Herpes zoster dapat muncul disepanjang tahun karena tidak dipengaruhi oleh musim dan tersebar merata di seluruh dunia, tidak ada perbedaan angka kesakitan antara laki-laki dan perempuan, angka kesakitan meningkat dengan peningkatan usia. Di negara maju seperti Amerika, penyakit ini dilaporkan sekitar 6% setahun, di Inggris 0,34% setahun sedangkan di Indonesia lebih kurang 1% setahun.

Penyebarannya sama seperti varisela. Penyakit ini, seperti yang diterangkan dalam definisi, merupakan reaktivitasi virus yang telah terjadi setelah penderita mendapat varisela. Kadang-kadang varisela ini berlangsung subklinis. Tetapi ada pendapat menyatakan kemungkinan transmisi virus secara aerogen dari pasien yang sedang menderita varisela atau herpes zooster.

Herpes zoster terjadi pada orang yang pernah menderita varisela sebelumnya karena varisela dan herpes zoster disebabkan oleh virus yang sama yaitu virus varisela zoster. Setelah sembuh dari varisela, virus yang ada di ganglion sensoris tetap hidup dalam keadaan tidak aktif dan aktif kembali jika daya tahan tubuh menurun. Lebih dari 2/3 usia di atas 50 tahun dan kurang dari 10% usia di bawah 20 tahun. ⁴

5.       Working Diagnosis

Herpes zoster disebabkan oleh virus varicella zoster. Sebagai kelanjutan dari serangan varicella, virus yang tertinggal di bagian dosal dari akar ganglia tetap dorman sampai suatu stimulus menyebabkan reaktivasi dan menyebabkan herpes zoster. Usia pertengahan dan usia lanjut adalah yang paling sering terkena, walau kadang-kadang bisa timbul sewaktu kanak-kanak. Keadaan ini lebih sering terjadi pada orang-orang dengan imuosupresi.

Herpes zoster biasanya mengenai suatu dermatom, di mana yang paling sering biasanya pada bagian dada dan perut. Timbulnya erupsi mungkin di dahului oleh rasa nyeri di daerah dermatom. Lesi berupa sederetan kelompok vesikel  unilateral dengan dasar kulit yang erimatosa. Isi vesikel pada mulanya jernih, kemudian menjadi keruh. Sesudah beberapa hari vesikel mongering dan membentuk krusta, dan biasanya erupsi hilang dalam 2 minggu. Pada pasien usia lanjut penyakit ini bisa berkembang menjadi parah, sehingga perlu waktu yang jauh lebih lama untuk sembuh. Bahkan pada kasus-kasus yang lebih ringan biasanya meninggalkan jaringan parut.

Keadaan yang paling mengganggu pada herpes zoster adalah adanya rasa nyeri yang persisten walau lesi sudah hilang (postherpetic neuralgia). Gangguan ini bisa hebat, dan terutama bisa menimbulkan kesusahan pada orang yang berusia lanjut.⁵

6.       Differential Diagnosis

a.       Herpes Simplex

Virus herpes simpleks termasuk jenis patogen yang dapat menyesuaikan diri dengan tubuh host. Ada dua jenis yaitu virus herpes simpleks tipe 1 (HSV-1) dan tipe 2 (HSV-2). Keduanya berkaitan erat tetapi berbeda dalam gambaran epidemiologinya. HSV-1 dikaitkan dengan penyakit orofacial, sedangkan HSV-2 dikaitkan dengan penyakit genital, namun lokasi lesi tidak selalu menunjukkan tipe virus.

Virus herpes simplex menyebar melalui kontak tubuh secara langsung dan sebagian besar dengan kontak seksual. Dalam keadaan tanpa adanya antibodi, kontak dengan partner seksual yang menderita lesi herpes aktif, sebagian besar akan mengakibatkan penyakit yang bersifat klinis. Penyebaran tanpa hubungan sexual dapat terjadi melalui autoinokulasi pada penderita infeksi virus herpes simpleks atau dengan cara lain yang dibuktikan pada kasus herpes genital pada anak-anak. Penyebaran transplasenta sangat jarang terjadi dan masih belum jelas, tetapi diduga tidak jauh berbeda dengan penularan virus herpes yang lain seperti sitomegalovirus, Epstein-Barr virus dan lain-lain.

Penularan pada bayi dapat terjadi bila janin yang lahir kontak dengan virus pada ibu yang terinfeksi virus aktif dari jalan lahirnya dan ini merupakan penularan pada neonatal yang paling sering terjadi. Meskipun demikian kejadian herpes neonatal kecil sekali yaitu 1 : 25 000 kelahiran. Beberapa keadaan yang mempengaruhi terjadinya herpes neonatal adalah banyak sedikitnya virus, kulit ketuban masih utuh atau tidak, ada atau tidaknya lesi herpes genital, dan ada atau tidaknya antibodi virus herpes simpleks. Pada ibu hamil dengan infeksi primer dan belum terbentuk antibodi maka penularan dapat terjadi sampai 50 % sedangkan pada infeksi rekuren hanya 2,5 – 5 %. ⁶

b.      Varicella

Infeksi akut primer oleh virus varisela zooster yang menyerang kulit dan mukosa, klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorf terutama pada bagian sentral tubuh. Masa inkubasi penyakit ini berlangsung 14 – 21 hari. Gejala klinis mulai gejala prodromal yaitu demam yang tidak terlalu tinggi, malese dan sakit kepala kemudian disusul timbulnya erupsi kulit berupa papul eritematosa yang dalam waktu beberapa jam berubah menjadi vesikel. Vesikel akan berubah jadi pustul dan kemudian menjadi krusta. Sementara proses ini berlangsung, timbul lagi vesikel-vesikel baru yang menimbulkan beberapa polimorfi

Penyebarannya terutama di daerah badan dan kemudian menyebar secara sentrifugal ke muka dan ekstremitas, serta dapat menyerang selaput lendir mata, mulut dan saluran napas bagian atas. Jika terdapat infeksi sekunder pembesaran kelenjar getah bening regional dan disertai rasa gatal.

Komplikasi pada anak umumnya jarang timbul dan lebih sering pada orang dewasa, berupa ensefalitis, pneumonia, glomerulonefritis, hepatitis, konjungtivitis dan kelainan darah (beberapa macam purpura).⁷

7.       Patogenesis

Infeksi primer dari VVZ ini pertama kali terjadi di daerah nasofaring. Disini virus mengadakan replikasi dan dilepas ke darah sehingga terjadi viremia permulaan yang sifatnya terbatas dan asimptomatik. Keadaan ini diikuti masuknya virus ke dalam Reticulo Endothelial System (RES) yang kemudian mengadakan replikasi kedua yang sifat viremia nya lebih luas dan simptomatik dengan penyebaran virus ke kulit dan mukosa. Sebagian virus juga menjalar melalui serat-serat sensoris ke satu atau lebih ganglion sensoris dan berdiam diri atau laten didalam neuron. Selama antibodi yang beredar didalam darah masih tinggi, reaktivasi dari virus yang laten ini dapat dinetralisir, tetapi pada saat tertentu dimana antibodi tersebut turun dibawah titik kritis maka terjadilah reaktivasi dari virus sehingga terjadi herpes zoster.

Gejala prodromal herpes zoster biasanya berupa rasa sakit dan parestesi pada dermatom yang terkena. Gejala ini terjadi beberapa hari menjelang timbulnya erupsi. Gejala konstitusi, seperti sakit kepala, malaise, dan demam, terjadi pada 5% penderita (terutama pada anak-anak) dan timbul 1-2 hari sebelum terjadi erupsi.

Virus ini berdiam di ganglion posterior susunan saraf pusat dan ganglion kranialis. Kelainan kulit yang timbul memberikan lokasi yang setingkat dengan daerah persarafan ganglion tersebut. kadang-kadang virus ini juga menyerang ganglion anterior, bagian motorik kranialis sehingga memberikan gejala-gejala gangguan motorik.⁸

8.       Manifestasi Klinis

Daerah yang paling sering terkena adalah daerah torakal, walaupun daerah-daerah lain tidak jarang. frekuensi penyakit ini pada pria dan wanita sama, sedangkan mengenai umur lebih sering pada dewasa.

Gejala prodromal herpes zoster biasanya berupa rasa sakit dan parestesi pada dermatom yang terkena. Gejala ini terjadi beberapa hari menjelang timbulnya erupsi. Gejala konstitusi, seperti sakit kepala, malaise, dan demam, terjadi pada 5% penderita (terutama pada anak-anak) dan timbul 1-2 hari sebelum terjadi erupsi. Setelah itu timbul eritema yang dalam waktu singkat menjadi vesikel yang berkelompok dengan dasar kulit yang eritematosa dan edema. Vesikel ini berisi cairan yang jernih, kemudian menjadi keruh (warna abu-abu), dapat menjadi pustul dan krusta

Gambaran yang paling khas pada herpes zoster adalah erupsi yang lokalisata dan unilateral. Jarang erupsi tersebut melewati garis tengah tubuh. Umumnya lesi terbatas pada daerah kulit yang dipersarafi oleh salah satu ganglion saraf sensorik.

Erupsi mulai dengan eritema makulopapular 12 - 24 jam kemudian terbentuk vesikula yang dapat berubah menjadi pustula pada hari ketiga. Seminggu sampai sepuluh hari kemudian, lesi mengering menjadi krusta. Krusta ini dapat menetap menjadi 2-3 minggu. Keluhan yang berat biasanya terjadi pada penderita usia tua. Pada anak-anak hanya timbul keluhan ringan dan erupsi cepat menyembuh. Rasa sakit segmental pada penderita lanjut usia dapat menetap, walaupun krustanya sudah menghilang.

Frekuensi herpes zoster menurut dermatom yang terbanyak pada dermatom torakal (55%), kranial (20%), lumbal (15%), dan sakral (5%).⁸

9.       Penatalaksanaan

Penatalaksaan herpes zoster bertujuan untuk:

1.    Mengatasi infeksi virus akut

2.    Mengatasi nyeri akut yang ditimbulkan oleh virus herpes zoster

3.    Mencegah timbulnya neuralgia pasca herpetik.

1. Non Medica Mentosa

Selama fase akut, pasien dianjurkan tidak keluar rumah, karena dapat menularkan kepada orang lain yang belum pernah terinfeksi varisela dan orang dengan defisiensi imun. Usahakan agar vesikel tidak pecah, misalnya jangan digaruk dan pakai baju yang longgar. Untuk mencegah infeksi sekunder jaga kebersihan badan.⁹

2. Medica Mentosa

1. Obat Antivirus

Obat yang biasa digunakan ialah asiklovir dan modifikasinya, misalnya valasiklovir dan famsiklovir. Asiklovir bekerja sebagai inhibitor DNA polimerase pada virus. Asiklovir dapat diberikan peroral ataupun intravena. Asiklovir Sebaiknya pada 3 hari pertama sejak lesi muncul. Dosis asiklovir peroral yang dianjurkan adalah 5×800 mg/hari selama 7 hari, sedangkan melalui intravena biasanya hanya digunakan pada pasien yang imunokompromise atau penderita yang tidak bisa minum obat. Obat lain yang dapat digunakan sebagai terapi herpes zoster adalah valasiklovir. Valasiklovir diberikan 3×1000 mg/hari selama 7 hari, karena konsentrasi dalam plasma tinggi. Selain itu famsiklovir juga dapat dipakai. Famsiklovir juga bekerja sebagai inhibitor DNA polimerase. Famsiklovir diberikan 3×200 mg/hari selama 7 hari.

2. Analgetik

Analgetik diberikan untuk mengurangi neuralgia yang ditimbulkan oleh virus herpes zoster. Obat yang biasa digunakan adalah asam mefenamat. Dosis asam mefenamat adalah 1500 mg/hari diberikan sebanyak 3 kali, atau dapat juga dipakai seperlunya ketika nyeri muncul.

3. Kortikosteroid

Indikasi pemberian kortikostreroid ialah untuk Sindrom Ramsay Hunt. Pemberian harus sedini mungkin untuk mencegah terjadinya paralisis. Yang biasa diberikan ialah prednison dengan dosis 3×20 mg/hari, setelah seminggu dosis diturunkan secara bertahap. Dengan dosis prednison setinggi itu imunitas akan tertekan sehingga lebih baik digabung dengan obat antivirus.

   4. Pengobatan topikal

Pengobatan topikal bergantung pada stadiumnya. Jika masih stadium vesikel diberikan bedak dengan tujuan protektif untuk mencegah pecahnya vesikel agar tidak terjadi infeksi sekunder. Bila erosif diberikan kompres terbuka. Kalau terjadi ulserasi dapat diberikan salap antibiotik.⁹

10.  Komplikasi

1.  Neuralgia paska herpetic

Neuralgia paska herpetik adalah rasa nyeri yang timbul pada daerah bekas penyembuhan. Neuralgia ini dapat berlangsung selama berbulan-bulan sampai beberapa tahun. Keadaan ini cenderung timbul pada umur diatas 40 tahun, persentasenya 10 - 15 % dengan gradasi nyeri yang bervariasi. Semakin tua umur penderita maka semakin tinggi persentasenya.

2.  Infeksi sekunder

Pada penderita tanpa disertai defisiensi imunitas biasanya tanpa komplikasi. Sebaliknya pada yang disertai defisiensi imunitas, infeksi H.I.V., keganasan, atau berusia lanjut dapat disertai komplikasi. Vesikel sering manjadi ulkus dengan jaringan nekrotik.

 3.  Kelainan pada mata

Pada herpes zoster oftatmikus, kelainan yang muncul dapat berupa: ptosis paralitik, keratitis, skleritis, uveitis, korioratinitis dan neuritis optik.

4.  Sindrom Ramsay Hunt

Sindrom Ramsay Hunt terjadi karena gangguan pada nervus fasialis dan otikus, sehingga memberikan gejala paralisis otot muka (paralisis Bell), kelainan kulit yang sesuai dengan tingkat persarafan, tinitus, vertigo, gangguan pendengaran, nistagmus, nausea, dan gangguan pengecapan.

5.  Paralisis motorik

Paralisis motorik dapat terjadi pada 1-5% kasus, yang terjadi akibat perjalanan virus secara kontinuitatum dari ganglion sensorik ke sistem saraf yang berdekatan. Paralisis ini biasanya muncul dalam 2 minggu sejak munculnya lesi. Berbagai paralisis dapat terjadi seperti: di wajah, diafragma, batang tubuh, ekstremitas, vesika urinaria dan anus. Umumnya akan sembuh spontan.¹⁰

11.  Prognosis

Terhadap penyakitnya pada dewasa dan anak-anak umumnya baik, tetapi usia tua risiko terjadinya komplikasi semakin tinggi, dan secara kosmetika dapat menimbulkan makula hiperpigmentasi atau sikatrik.

Kesimpulan

Herpes zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varisela-zoster yang menyerang kulit dan mukosa, infeksi ini merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer. Berdasarkan lokasi lesi, herpes zoster dibagi atas: herpes zoster oftalmikus, fasialis, brakialis, torakalis, lumbalis, dan sakralis. Manifestasi klinis herpes zoster dapat berupa kelompok-kelompok vesikel sampai bula di atas daerah yang eritematosa. Lesi yang khas bersifat unilateral pada dermatom yang sesuai dengan letak syaraf yang terinfeksi virus.
Diagnosa herpes zoster dapat ditegakkan dengan mudah melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jika diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium sederhana, yaitu tes Tzanck dengan menemukan sel datia berinti banyak. Pada umumnya penyakit herpes zoster dapat sembuh sendiri (self limiting disease), tetapi pada beberapa kasus dapat timbul komplikasi. Semakin lanjut usia, semakin tinggi frekuensi timbulnya komplikasi.