PBL 15 - Tinea Cruris

Tinea Cruris

Agung Ganjar Kurniawan

102010169

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

                                                Kampus 2 Ukrida, Jl. ArjunaUtara no. 6 Jakarta 11510

 

Pendahuluan

Tinea kruris adalah dermatofitosis pada lipat paha, daerah perineum, dan sekitar anus. Kelainan ini dapat bersifat akut atau menahun, bahkan dapat merupakan penyakit yang berlangsung seumur hidup. Lesi kulit dapat terbatas pada daerah genito-krural saja, atau meluas ke daerah sekitar anus daerah gluteus, dan perut bagian bawah, atau bagian tubuh yang lain. Kelainan kulit yang tampak pada sela paha merupakan lesi berbatas tegas. Peradangan pada tepi lebih nyata daripada daerah tengahnya. Eflorensi terdiri atas macam-macam bentuk primer dan sekunder (polimorfi). Bila penyakit ini menjadi menahun, dapat berupa bercak hitam disertai sedikit sisik. Erosi dan keluarnya cairan bisa disebabkan oleh garukan. Tine kruris merupakan salah satu klinis yang sering dilihat di indonesia.

            Dermatofitosis merupakan mikosis superfisialis yang disebabkan oleh jamur golongan dermatofita, antara lain Tricophyton, Epidermophyton, dan Microsporum. Dermatofitosis dibagi berdasarkan lokalisasi kelainan pada badan, yaitu: tinea kapitis, tinea korporis, tinea favosa, tinea imbrikata, tinea kruris, tinea pedis, tinea unguium, dan tinea barbae. Pada makalah ini saya akan membahas mengenai tinea kruris baik dari segi pemeriksaan, diagnosis kerja dan banding, etiologi, epidemiologi, manifestasi klinik, komplikasi, penatalaksanaan, prognosis, dan preventif.

Pembahasan

A. Anamnesis

Jenis anamnesis yang dapat dilakukan adalah autoanamnesis dan alloanamnesis. Autoanamnesis dapat dilakukan jika pasien masih berada dalam keadaan sadar. Sedangkan bila pasien tidak sadar, maka dapat dilakukan alloanamnesis yang menyertakan kerabat terdekatnya yang mengikuti perjalanan penyakitnya.

1.      Identitas Pasien

Menanyakan kepada pasien/ orang tua dari anak : Nama lengkap pasien, umur pasien ,tanggal lahir, jenis kelamin,agama,  alamat, umur (orang tua), pendidikan dan pekerjaan (orang tua), suku bangsa.

2.      Keluhan Utama :

Menanyakan keluhan utama pasien yaitu : keluhan bercak merah pada kedua lipatan paha yang terasa gatal saat cuaca panas atau saat berkeringat banyak.

3.      Riwayat Penyakit Sekarang

Menanyakan kepada pasien :

-          Kapan pertama kali pasien memperhatikan adanya bercak merah? Dimana letak penyebarannya? Apakah terasa gatal ? Adakah bercak merah di tempat lain selain di lipatan paha ?

-          Adakah faktor pemicu seperti hygiene yang kurang, obesitas, banyak berkeringat dan lain-lain ?

-          Bagaimana perubahan warna yang terjadi (misalnya pigmentasi meningkat) ? Sudah berapa lama terjadi ?

-          Apakah ada komplikasi dan gejala klinis lain yang dirasakan ?

4.      Riwayat Penyakit Dahulu

-          Apakah pasien pernah terkena penyakit kulit sebelumnya ?

-          Apakah pasien memiliki masalah dengan gangguan kulit di masa kecil?

5.      Riwayat Obat-obatan

-          Apakah pasien sudah melakukan tindakan pengobatan seperti berobat ke dokter lain?

-          Pernahkan pasien menggunakan obat untuk penyakit kulit ?

-          Apakah setelah menggunakan obat pasien bertambah baik atau semakin memburuk?

6.      Riwayat Alergi

-          Apakah pasien memiliki alergi obat ? Jika ya, seperti apa reaksi yang timbul ?

-          Apakah mengetahui kemungkinan allergen yang lain misalnya alergi jamur ?

-          Pernahkah pasien menjalani patch test atau pemeriksaan respons IgE ?

7.      Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

-          Adakah riwayat penyakit kulit dalam keluarga pasien ?

-          Adakah orang lain di keluarga yang mengalami kelainan serupa ?

Dari skenario di dapatkan bahwa pasien berumur 30 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan bercak coklat pada daerah lipatan paha yang terasa gatal sejak 4 minggu yang lalu. Gatal terutama saat cuaca panas dan berkeringat. Pasien mengobati sendiri dengan salep hidrokortison tetapi tidak ada perbaikan, kelainan kulit meluas.

B. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan kulit dilakukan dengan cahaya yang cukup sementara pasien berbaring terlentang. Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi dan palpasi. Inspeksi dilakukan dengan bantuan kaca pembesar.

·         Inspeksi

Dilihat apa saja kelainan kulit yang ditemukan dan tentukan distribusinya. Asimetris, simetris, lokal atau meluas. Perhatikan morfologi apakah berupa eritema atau urtikaria, merah dan bersisik (eksematosa, psoriasiform atau likenoid), vaskulitis, vesikobulosa atau eritroderma ? Periksa tempat lain yang mungkin terkena. Lengkapi dengan pemeriksaan pada kulit kepala, mata, tangan dan kuku, mulut, daerah anogenital dan kaki. Tentukan perluasan (lokal, regional, generalisata atau universal) dan pola distribusi (simetris atau asimetris, daerah pajanan, tempat tekanan, lipatan kulit atau folikular). Apakah lokasi berhubungan dengan pakaian, pajanan sinar matahari ? Bagaimana warna dan bentuk lesi (misalnya bulat, lonjong, poligonal, anular, serpiginosa, bertangkai) ? Mendokumentasikan kelainan kulit dengan akurat sangat penting dan bisa dibantu oleh foto.¹

·         Palpasi

Lakukan palpasi lesi untuk mengetahui suhu, mobilitas, nyeri tekan dan kedalaman. Periksa adanya pembesaran kelenjar getah bening yang merupakan drainase.

Efloresensi terdiri atas bermacam-macam bentuk yang primer dan sekunder. Makula eritematosa, berbatas tegas dengan tepi lebih aktif terdiri dari papula atau pustula. Jika kronis atau menahun maka efloresensi yang tampak hanya makula hiperpigmentasi dengan skuama diatasnya dan disertai likenifikasi. Garukan kronis dapat menimbulkan gambaran likenifikasi.¹

Manifestasi tinea cruris :

1.      Makula eritematus dengan central healing di lipatan inguinal, distal lipat paha, dan proksimal dari abdomen bawah.

2.      Daerah bersisik.

3.      Pada infeksi akut, bercak-bercak mungkin basah dan eksudatif.

4.      Pada infeksi kronis makula hiperpigmentasi dengan skuama diatasnya dan disertai likenifikasi.

5.      Area sentral biasanya hiperpigmentasi dan terdiri atas papula eritematus yang tersebar dan sedikit skuama.

6.      Penis dan skrotum jarang atau tidak terkena.

7.      Perubahan sekunder dari ekskoriasi, likenifikasi, dan impetiginasi muncul karena garukan.

8.      Infeksi kronis bisa oleh karena pemakaian kortikosteroid topikal sehingga tampak kulit eritematous, sedikit berskuama, dan mungkin terdapat pustula folikuler.

9.      Hampir setengah penderita tinea cruris berhubungan dengan tinea pedis.

C. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Langsung

Sediaan dari bahan kerokan (kulit, rambut dan kuku) dengan larutan KOH 10-30% atau pewamaan Gram. Dengan pemeriksaan mikroskopis akan terlihat elemen jamur dalam bentuk hipa panjang, spora dan artrospora.²

b. Pembiakan

Tujuan pemeriksaan cara ini untuk mengetahui spesies jamur penyebab, dilakukan bila perlu. Bahan sediaan kerokan ditanam dalam agar Sabouroud dekstrose; untuk mencegah pertumbuhan bakteri dapat ditam bahkan antibiotika (misalnya khloramfenikol) ke dalam media tersebut. perbenihan dieramkan pads suhu 24 - 30°c. pembacaan dilakukan dalam waktu 1 - 3 minggu. Koloni yang tumbuh diperhatikan mengenai wama, bentuk, permukaan dan ada atau tidaknya hipa.

D. Diagnosis

a. Diagnosis Kerja

Tinea Kruris

            Tinea kruris adalah penyakit dermatofitosis yang disebabkan infeksi golongan jamur dermatofita (Trichopython rubrum, Epidermopython fluccosum, Trichopython mentagrophytes) pada daerah kruris (sela paha, perineum, perianal, gluteus, pubis) dan dapat meluas ke daerah sekitar. Penyakit ini dapat bersifat akut atau menahun, bahkan dapat merupakan penyakit yang berlangsung seumur hidup. Lesi kulit dapat terbatas pada daerah genito-krural saja atau meluas ke daerah sekitar anus, daerah gluteus dan perut bagian bawah, atau bagian tubuh yang lain. Gambaran klinik lesi simetris di lipat paha kanan dan kiri mula-mula lesi berupa bercak eritematosa, gatal lama kelamaan meluas, kadang-kadang disertai banyak vesikel kecil-kecil.

Kelainan kulit yang tampak pada sela paha merupakan lesi berbatas tegas. Peradangan pada tepi lebih nyata daripada daerah tengahnya. Efloresensi terdiri atas macam-macam bentuk yang primer dan sekunder (polimorfi). Bila penyakit ini menjadi menahun, dapat berupa bercak hitam disertai sedikit sisik. Erosi dan keluarnya cairan biasanya akibat garukan.²

                                                Gambar 1. Gambaran klinis tinea kruris

b. Diagnosis Banding

Kandidiasis

Kandidiasis merupakan suatu penyakit kulit akut atau subakut, disebabkan jamur Candida albicans yang menyerang kulit, subkutan, kuku, selaput lendir, dan alat dalam. Penyakit ini dapat menyerang segala umur, baik pria maupun wanita, banyak terdapat pada daerah tropis dengan kelembapan udara yang tinggi. Lebih banyak pada musim hujan, sehubungan dengan daerah-daerah yang tergenang air. Terutama menyerang pekerja kebun, tukang cuci, dan petani. Faktor keturunan dengan adanya riwayat diabetes mellitus mempermudah berkembangnya Candida albicans. Faktor predisposisi lain seperti pemakaian antibiotik yang lama, obesitas, alcohol, gangguan vaskularisasi, hiperhidrosis dan lain-lain. Pada kulit, tempat predileksinya yaitu bokong sekitar anus, lipat ketiak, lipat paha, bawah payudara, sekitar pusar, garis-garis kaki dan tangan. Gejala yang sering dikeluhkan adalah gatal hebat disertai rasa panas seperti terbakar, dan terkadang nyeri bila ada infeksi sekunder. Pada pemeriksaan ditemukan daerah yang eritematosa, basah, erosif, dan bersisik. Lesi tersebut dikelilingi oleh satelit berupa vesikel-vesikel dan pustule-pustul kecil atau bula yang bila pecah meninggalkan daerah yang erosif, dengan pinggir yang kasar dan berkembang seperti lesi primer. Pada keadaan kronik, terdapat daerah-daerah likenifikasi, hiperpigmentasi, hiperkeratosis dan terkadang berfisura.³

Eritrasma

Eritrasma ialah penyakit yang menyerang stratum korneum kulit yang disebabkan oleh bakteri Corynebacterium minitussismum. Penyakit ini ditandai dengan adanya lesi berupa eritema dan skuama halus terutama di daerah ketiak dan lipat paha. Lesi kulit dapat berukuran sebesar miliar sampai plakat. Lesi dapat terlihat merah kecoklatan tergantung area lesi dan warna kulit penderita. Beberapa penulis beranggapan ada hubungan erat antra eritrasma dan diabetes mellitus. Penyakit ini terutama menyerang orang dewasa dan dianggap tidak begitu menular.²

E. Etiologi

Pada tinea cruris, penyebabnya ialah Tricophyton rubrum, Tricophyton mentagrophytes, atau Epidermophyton floccosum. Lelaki lebih sering terkena daripada wanita. Maserasi dan oklusi kulit lipat paha menyebabkan peningkatan suhu dan kelembaban kulit yang akan memudahkan infeksi. Beberapa faktor yang mendukung adalah temperatur lingkungan yang tinggi, keringat berlebihan, pakaian ketat dan kegemukan, disertai higienitas yang kurang maka memudahkan timbulnya infeksi jamur.⁴

F. Epidemiologi

            Tinea cruris dapat ditemui diseluruh dunia dan paling banyak di daerah tropis. Angka kejadian lebih sering pada orang dewasa, terutama laki-laki dibandingkan perempuan. Infeksi jamur ini sering terjadi pada orang yang kurang memperhatikan kebersihan diri atau lingkungan sekitar yang kotor dan lembab. Infeksi umumnya terjadi pada laki-laki postpubertal namun demikian perempuan juga dapat terkena. Penularan lebih mudah terjadi dalam lingkungan yang padat atau pada tempat dengan pemakaian fasilitas bersama seperti asrama dan di rumah tahanan. Pemakaian baju ketat, obesitas, keringat dan baju mandi yang lembab dalam waktu yang lama merupakan faktor predisposisi tinea kruris.⁴

G. Patogenesis

Dermatofita hanya tumbuh dalam jaringan keratin yang mati. Hasil metabolisme jamur berdifusi melalui lapisan Malpighi, menyebabkan eritema, pembentukan vesikel dan pruritus. Waktu hifa menjadi tua dan memisahkan diri menjadi artrospora, sel-sel yang mengandung artrospora mengelupas sehingga pada beberapa kasus terdapat bagian tengah yang bersih pada lesi kurap. Hifa tumbuh dengan aktif ke arah pinggir cincin stratum korneum yang belum terserang. Pertumbuhan terus berlangsung ke dalam stratum korneum yang baru terbentuk pada permukaan kulit yang lebih tebal menyebabkan infeksi ini menetap pada tempat-tempat tersebut.⁵

Infeksi dermatofita melibatkan 3 langkah utama:⁶

1.      Perlekatan ke keratinosit

Jamur superfisial harus melewati berbagai rintangan untuk bisa melekat pada jaringan keratin di antaranya sinar UV, suhu, kelembaban, kompetisi dengan flora normal lain, sphingosin yang diproduksi oleh keratinosit. Dan asam lemak yang diproduksi oleh kelenjar sebasea bersifat fungistatik.

2.      Penetrasi melalui ataupun di antara sel

Setelah terjadi perlekatan spora harus berkembang dan menembus stratum korneum pada kecepatan yang lebih cepat daripada proses deskuamasi. Penetrasi juga dibantu oleh sekresi proteinase lipase dan enzim mucinolitik yang juga menyediakan nutrisi untuk jamur. Trauma dan maserasi juga membantu penetrasi jamur ke jaringan. Fungal mannan di dalam dinding sel dermatofita juga bisa menurunkan kecepatan proliferasi keratinosit. Pertahanan baru muncul ketika m=begitu jamur mencapai lapisan terdalam epidermis.

3.      Perkembangan respon host

Derajat inflamasi dipengaruhi oleh status imun pasien dan organisme yang terlibat. Reaksi hipersensitivitas tipe IV atau Delayed Type Hypersensitivity (DHT) memainkan peran yang sangat penting dalam melawan dermatifita. Pada pasien yang belum pernah terinfeksi dermatofita sebelumnya inflamasi menyebabkan inflamasi minimal dan trichopitin test hasilnya negatif. Infeksi menghasilkan sedikit eritema dan skuama yang dihasilkan oleh peningkatan pergantian keratinosit. Dihipotesakan bahwa antigen dermatofita diproses oleh sel langerhans epidermis dan dipresentasikan oleh limfosit T di nodus limfe. Limfosit T melakukan proliferasi dan bermigrasi ke tempat yang terinfeksi untuk menyerang jamur. Pada saat ini, lesi tiba-tiba menjadi inflamasi dan barier epidermal menjadi permaebel terhadap transferin dan sel-sel yang bermigrasi. Segera jamur hilang dan lesi secara spontan menjadi sembuh.

H. Gejala Klinis Tinea Kruris

            Penderita merasa gatal, dan kelainan berbatas tegas, terdiri atas macam-macam efloresensi kulit (polimorfi). Bagian tepi lesi lebih aktif (lebih jelas tanda-tanda peradangan) daripada bagian tengah. wujud lesi yang beraneka ragam ini dapat berupa sedikit hiperpigmentasi dan skuamasi, menahun. Kelainan yang dilihat dalam klinik merupakan lesi bulat atau lonjong, berbatas tegas, terdiri atas eritema, skuama, kadang-kadang dengan vesikel dan papul ditepi. Daerah tengahnya biasanya lebih tenang, sementara yang di tepi lebih aktif (tanda peradangan lebih jelas) yang sering disebut dengan sentral healing. Kadang-kadang terlihat erosi dan krusta akibat garukan. Kelainan kulit juga dapat terlihat secara polisiklik, karena beberapa lesi kulit yang menjadi satu. Lesi dapat meluas dan memberi gambaran yang tidak khas terutama pada pasien imunodefisiensi. Pada tinea cruris kelainannya dapat bersifat akut dan menahun, bahkan seumur hidup. Lesi kulit dapat terbatas tegas pada daerah genito-krural, atau meluas ke sekitar anus, daerah gluteus dan perut bagian bawah, atau bagian tubuh lain. Kelainan kulit yang tampak pada sela paha merupakan lesi berbatas tegas. Peradangan pada tepi lebih nyata daripada didaerah tengahnya. Efloresensi terdiri atas bermacam-macam bentuk yang primer dan sekunder (polimorfi). Bila penyakit ini menjadi menahun, dapat berupa bercak hitam disertai sedikit sisik. Erosi dan keluarnya cairan biasanya akibat garukan.⁶

I. Penatalaksanaan

a. Terapi medikamentosa

Terapi Topikal

Terapi ini direkomendasikan untuk infeksi lokal karena dermatofit biasanya hidup pada jaringan. Pada masa kini selain obat-obat topical konvensional, misalnya asam salisil 2-4%, asam benzoate 6-12%, sulphur 4-6%, vioform 3%, asam undesilenat 2-5% dan zat warna (hijau brilian dalam cat Castellani) dikenal banyak obat topical baru. Obat-obat baru ini diantaranya tolnaftat 2%; tolsiklat, haloprogin, berbagai macam preparat imidazol dan alilamin tersedia dalam berbagai formulasi. Dan semua obat-obat baru ini memberikan keberhasilan terapi (70-100%). Terapi topikal digunakan 1-2 kali sehari selama 2 minggu tergantung agen yang digunakan. Topikal azol dan allilamin menunjukkan angka perbaikan perbaikan klinik yang tinggi.Berikut obat yang sering digunakan :

1.      Topical azol terdiri atas: Econazol 1 %, Ketoconazol 2 %, Clotrimazol 1%, Miconazol 2% dll. Derivat imidazol bekerja dengan cara menghambat enzim 14-alfa-dimetilase pada pembentukan ergosterol membran sel jamur.

2.      Allilamin bekerja menghambat allosterik dan enzim jamur skualen 2,3 epoksidase sehingga skualen menumpuk pada proses pembentukan ergosterol membran sel jamur, yaitu naftifine 1%, butenafin 1%. Terbinafin 1% (fungisidal bersifat anti inflamasi ) yang mampu bertahan hingga 7 hari sesudah pemakaian selama 7 hari berturut-turut.

3.      Sikloklopirosolamin 2% (cat kuku, krim dan losio) bekerja menghambat masuknya bahan esensial selular dan pada konsentrasi tinggi merubah permeabilitas sel jamur merupakan agen topikal yang bersifat fungisidal dan fungistatik, antiinflamasi dan anti bakteri serta berspektrum luas. ⁷

Terapi Sistemik

Pedoman yang dikeluarkan oleh American Academy of Dermatology menyatakan bahwa obat anti jamur (OAJ) sistemik dapat digunakan pada kasus hiperkeratosis terutama pada telapak tangan dan kaki, lesi yang luas, infeksi kronis, pasien imunokompromais, atau pasien tidak responsif maupun intoleran terhadap OAJ topikal.

1.      Griseofulvin.

Griseofulvin 500 mg sehari untuk dewasa, sedangkan anak-anak 10-25 mg/kgBB sehari. Lama pemberian griseofulvin pada tinea korporis adalah 3-4 minggu, diberikan bila lesi luas atau bila dengan pengobatan topikal tidak ada perbaikan.

2.      Ketokonazol.

Merupakan OAJ sistemik pertama yang berspektrum luas, fungistatik, termasuk golongan imidazol. Dosisnya 200 mg per hari selama 10 hari – 2 minggu pada pagi hari setelah makan

3.      Amfoterisin B.

Merupakan anti jamur golongan polyen yang diproduksi oleh Streptomyces nodosus. Bersifat fungistatik, pada konsentrasi rendah akan menghambat pertumbuhan jamur, protozoa dan alga. Digunakan sebagai obat pilihan pada pasien dengan infeksi jamur yang membahayakan jiwa dan tidak sembuh dengan preparat azol. ⁷

b. Non Medika Mentosa

Edukasi kepada pasien dan faktor-faktor  yang perlu dihindari atau dihilangkan untuk mencegah terjadi tinea kruris antara lain :⁶

·         Anjurkan agar menjaga daerah lesi tetap kering.

·         Bila gatal, jangan digaruk karena garukan dapat menyebabkan infeksi.

·         Jaga kebersihan kulit dan kaki, bila berkeringat keringkan dengan handuk dan mengganti pakaian yang lembab.

·         Gunakan pakaian yang terbuat dari bahan yang dapat menyerap keringat seperti katun, tidak ketat dan ganti setiap hari.

·         Untuk menghindari penularan penyakit, pakaian dan handuk yang digunakan penderita harus segera dicuci dan direndam air panas.

·         Mengeringkan tubuh sampai benar-benar kering sesudah mandi.

·         Jangan berlama-lama memakai pakaian mandi yang lembab atau pakaian yang ketat.

• Menghilangkan fokal infeksi ditempat lain misalnya di kuku atau di kaki.
• Meningkatkan hygiene lingkungan & perorangan.

J. Prognosis

Prognosis penyakit ini baik dengan diagnosis dan terapi yang tepat asalkan kelembapan dan kebersihan kulit selalu dijaga tetapi rekuren dapat terjadi jika pasien tidak menjaga kebersihan dan hygiene tempat yang terkena infeksi jamur itu dengan baik. Antaranya dengan memastikan kulit senantiasa kering, tidak memakai pakaian ketat, memakai bedak anti jamur sesudah mandi.⁶

Kesimpulan

Dengan memperhatikan gejala-gejala yang dialami pasien berusia 30 tahun ini, dapat disimpulkan bahwa ia menderita tinea kruris karena ia mempunyai beberapa gejala klinis yang tampak seperti bercak kecoklatan yang gatal dan meluas ke tepi pada lipatan paha setelah diberi salep hidrokortison (central healing). Pada tinea kruris, lesi membentuk bercak berbatas tegas, tidak teratur dan bilateral dengan bagian tengah hiperpigmentasi dan berskuama. Tinea kruris adalah dermatofitosis yang mengenai lipat paha, daerah inguinal, pubis, daerah perineum dan sekitar anus (perianal).